病例简介

【主诉】患者黄某某，男性，24岁，因“反复胸闷、心悸半年”就诊。

【现病史】患者当时是一名大三学生，半年前于跑步15分钟后出现胸闷、心悸，伴手麻、大汗。无呼吸困难、胸痛、濒死感、黑蒙、晕厥等。经休息后上症渐缓解，但运动后反复发作，性质及持续时间大致同前。2023年3月到广州市某三甲医院门诊就诊，完善相关检查后，考虑左前降支中段浅心肌桥，予以“倍他乐克”“阿托伐他汀钙片”口服治疗，症状未缓解。2023年5月再次到广州市某三甲医院门诊就诊，进一步完善相关检查后，仍未见明显异常，不排除微血管心绞痛，加用“尼可地尔片”改善冠脉微循环，仍效果欠佳。2023年7月来我院双心门诊就诊，完善心电图，并复查动态心电图、心脏彩超，未见异常，考虑“① 心脏神经官能症；② 心肌桥”，予以“艾司西肽普兰 10 mg 1次/日”“美托洛尔缓释片 23.75 mg 1次/日”口服治疗，无明显疗效。2023年8月再次来我院就诊，完善心肺运动负荷试验后，建议来我院行Ⅱ期康复运动训练，2023年8月22日Ⅱ期康复建档。患者起病以来，食欲可，睡眠、精神欠佳，大小便正常。

【既往史】否认冠心病、糖尿病、高血压疾病史，否认肝炎、结核、疟疾、血吸虫等传染病病史；否认外伤、手术、输血史；否认中毒史及过敏史。

【个人史】生于广东云浮，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活习惯较规律。无吸烟、饮酒史，无冶游史，否认传染病接触史；否认放射线接触史；按时接种疫苗。

【家族史】家族中无类似疾病患者，否认家族性遗传疾病史。

【入院查体】T：36.5℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：118/70 mmHg,身高：177 cm,体重：56 kg，BMI：17.9。神志清楚，发育正常，营养良好，检查合作。口唇无发绀，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心界无扩大，心率82次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。双下肢无水肿。

【辅助检查】

1. 实验室检查（2023年3月31日，广州市某三甲医院）

1）血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、甲状腺功能、心肌酶、肌钙蛋白、N-BNP正常。

2）血脂常规：总胆固醇5.8 mmol/L（3.1~5.7 mmol/L）,低密度胆固醇3.78 mmol/L（＜3.0 mmol/L）。

2. 冠状CTA（2023年3月31日，广州市某三甲医院）

左前降支中段浅心肌桥

图1 患者外院冠脉CTA报告

3. 心脏彩超（2023年3月31日，广州市某三甲医院）

左前降支中段浅心肌桥。

图2 患者外院心脏彩超报告

4. 动态心电图（2023年4月6日，广州市某三甲医院）

图3 患者外院动态心电图报告

5. 动态血压（2023年5月19日，广州市某三甲医院）

图4 患者外院动态血压报告

6. 运动心肺心排心电三合一（2023年5月18日，广州市某三甲医院）

图5 患者外院动心肺心排心电三合一评估报告

7. 心电图（2023年7月，广东省人民医院）

大致正常心电图。

图6 患者本院2023年7月心电图检查

8. 动态心电图（2023年7月，广东省人民医院）

① 窦性心律；② 偶发室性早搏（24小时室性早搏1次）。

图7 患者本院2023年7月动态心电图检查

9.心脏超声（2023年8月，广东省人民医院）

心内结构未见明显异常，心脏彩超检查时心率110次/分。

图8 患者本院2023年8月心脏超声检查

【门诊诊断】

1. 心脏神经官能症；

2. 心肌桥；

3. 高胆固醇血症。

【诊疗经过】

患者为门诊病人，整体运动功能良好，无需进行I期康复，直接进入门诊Ⅱ期康复。

心脏康复治疗过程

【门诊Ⅱ期康复】

评估

1. 心理评估

GAD-7评分（焦虑症状筛查量表）：1分；PHQ-9（抑郁症筛查量表）：2分。

2. 营养评估

身高 177 cm，体重56 kg，BMI 17.9 kg/m²，腰围73 cm，臀围89 cm。

3. 运动评估

该患者为非虚弱型。

表1 非虚弱患者Ⅱ期康复评估方法

注：非虚弱患者（Ⅱb和Ⅱ期）采用：① 心肺运动试验评估（图）② 单腿站立平衡试验评估 ③ MRC徒手肌力评定量表

心肺运动试验结果

图9 患者心肺运动实验结果

图10 患者心肺运动试验九宫图

从四个部分对心肺运动实验的结果进行解读

1）整体功能 
运动耐量中度下降；运动心功能A级，目前耐量低的影响因素是骨骼肌肉能力（仅供参考）。

2）心脏
运动心电图变化：运动未诱发心肌缺血、心律失常。
氧脉搏（O₂pluse）：9.8，占82%pred(正常≥80%)，运动中持续上升。
△VO₂/ △WR（有氧做功效率）：9.39（正常值10.3±1.0），运动中持续上升。
血压：rest 136/82,peak169/85，血压正常上升。

3）肺脏
静态肺功能：肺通气功能正常，小气道功能正常。
VE/VCO₂@AT：19.8（正常＜34）;
VE/VCO₂ Slope：18.38（正常＜30）；
PetCO₂（mmHg）：37.5（正常＞32），运动中正常增加。
SpO₂ ：运动中正常呼吸储备；
BR：正常。

4）神经调控：临界状态。
静息心率：97 bpm；
HR peak：155bpm；
HR rec：16；
血压：静息血压136/82 mmHg；峰值血压169/85 mmHg，血压正常上升。

运动评估结论

运动耐量占预计值51%，受限于骨骼肌肉能力。需通过有氧运动进行提升。

平衡：无需训练。

柔韧：无需训练。

肌力：无需训练。

肺功能：无需训练。

康复治疗

图11 患者门诊康复训练时间点

1. 药物处方：见表2

基础疾病：心脏神经官能症

合并症：① 心肌桥；② 高胆固醇血症。

表2 患者药物处方

2. 心理处方

1）团体心理治疗（每月两次，讲疾病知识和康复措施，减少患者恐惧感，并直视心理问题）；

2）抗抑郁药物应用；

3）正念和冥想。

3. 运动处方：

运动耐量下降（骨骼肌肉能力），通过有氧运动进行提升。

有氧运动处方如下（写出36次运动训练处方）：

2023年9月

高强度间歇运动（HIIT）

热身负荷35~46W

最大负荷99~104W（85%~90%max）

Ht：Lt  5：2→0.5：1

运动时间36→48 min

2023年11月

中强度间歇运动（MICT）

热身负荷40 W

最大负荷80~90W（40%~45%max），但后3周执行时有小幅度修改，均给予80 W（40%max）

Ht：Lt  5：2→8：2

运动时间36→48 min

2023年12月

中强度间歇运动（MICT）

热身负荷36 W

最大负荷81 W（40%max）

Ht：Lt  8：2

运动时间48 min

图12 患者36次运动训练处方（前12次HIIT运动训练，后24次MIIT运动训练）

4. 营养处方

低盐低脂饮食，平衡饮食，多吃蔬菜、水果等天然食物，摄入优质蛋白。

5. 行为处方

患者无吸烟史，嘱远离棋牌室，避免二手烟。通过病友交流、健康教育和医患激励等措施，提升患者对健康生活方式的依从性。

效果评价

1. 患者症状

胸闷、心悸及焦虑症状较前缓解。

2. 相关危险因素控制情况（见表3）

表3 患者危险因素康复前后控制情况对比

3. 心理评估

表4 患者康复前后心理评估量表评分对比

4. 心肺运动试验

12次运动后复查心肺运动试验（图13），结果提示运动耐力能力明显改善，36次运动后复查心肺运动试验（图14），提示较前好转，对比见表5肺通气效率较前改善。

图13 患者康复12次心肺运动试验结果

图14 患者康复36次心肺运动试验结果对比

表5 患者心肺运动试验康复前、中、后控制情况对比

经验分享

1. 该患者进行的运动康复符合指南共识的要求：

核心要点：患者在跑步时出现胸闷、心悸、手麻、大汗症状，根据运动过程中发生心血管事件的危险分层定为中危患者，需在心电监护下完成12~36次中高等强度有氧运动。

2. 患者3次心肺运动试验结果对比示静息心率升高，建议增加美托洛尔缓释片剂量，定期监测心率。

3. 患者2023.8.22心理评估：GAD-7：1分，PHQ-9：2分，而12次Ⅱ期运动康复训练后2023年10月13日心理评估均有所升高：GAD-7：21分，PHQ-9：7分，以GAD-7升高明显，不知道是患者自主康复训练时对心理评估是否有所隐瞒？还是大学学业繁重，随着时间的推移心理压力加大所致？

4. 本病例最大的特点

患者属于心脏神经官能症状态，经过Ⅱ期康复后，运动耐量好转，胸闷、心悸症状好转，近期未有再次发作，且焦虑状态得到改善，现在积极投入到考研的学习状态。五大处方中的药物处方及运动处方使得患者的胸闷、心悸及焦虑状态明显改善从而提高生活质量，是控制患者症状的良药。

进一步思考

1. 患者经过第1个月12次HIIT运动康复训练后，心理评估分值不降反升，而后2个月改为MICT运动康复训练后，心理评估渐好转，面对“双心”病人，我们如何选择HIIT/MICT训练方案？

答：① 如何选择HIIT或者MICT训练方案应根据个人健康状况、训练目的以及时间安排来决定。

② 下图是HIIT及MICT训练方案的优缺点。

③ “双心”病人建议采用中高强度运动康复训练，低强度运动康复训练对病人康复帮助不大；如果患者不能配合，可以先采用低强度运动康复训练，并循序渐进。

2. 现在随着二胎、三胎生育政策的开放，新冠后遗症的影响，年龄的老化，各种社会压力陡增，县级医院的心血管医生面临焦虑、抑郁症的病人也越来越多，面对“双心”病人，我们该如何选择抗焦虑、抗抑郁药物？

答：① 如何选择抗焦虑、抗抑郁药物掌握三原则：第一，能不用药，尽量不用药；第二，熟悉药物的药物作用、不良反应及注意事项；第三，出现不良反应，要知道如何去处理；② 药物间相互作用：有无药效学或药动学配伍禁忌；③ 患者身体素质：患者躯体状况及耐受性；④ 如果效果仍欠佳，应及时去医院与心理医生咨询。

病例来源：广东省人民医院；作者：蓝山县中心医院心血管内科主治医师 蒋新宴（曾于广东省人民医院进修，此病例为进修期间病例）；指导老师： 广东省人民医院 马欢