急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是ICU常见危重疾病，并与高住院死亡率（35%-46%）相关。机械通气是ARDS患者关键支持手段，通常需要镇静以改善耐受性和同步性。然而，最佳的镇静选择仍不清楚。现有指南推荐在危重、通气患者中使用丙泊酚或右美托咪定行轻度镇静（2018年PADIS指南）。然而，由于证据稀少，ARDS患者的镇静缺乏具体指导。在中重度ARDS期间，可能需要深度镇静和神经肌肉阻滞以促进肺保护性通气。通过吸入麻醉药实施镇静是新兴的替代方案，但在ARDS患者的相关证据仍然稀缺。已有涉及中重度ARDS患者的预试验中，相较于咪达唑仑，吸入七氟烷可行，能改善患者氧合，并减少了炎症和肺上皮损伤的标志物。

为进一步明确吸入挥发麻醉药对ARDS患者生存率及无机械通气的天数的影响，法国克莱蒙奥弗涅大学开展了随机多中心研究，探讨吸入七氟烷用于ARDS镇静（SESAR）临床试验，研究结果发表于2025年3月18日JAMA。

 方法

法国37家ICU进行了这项研究者发起的、多中心、开放标签、评估者盲法的随机试验。研究纳入了年龄≥18岁的成年患者，这些患者正在接受有创机械通气，并符合柏林定义标准的ARDS，即24小时内，PaO₂与吸入氧浓度（FiO₂）的比值小于150mmHg，且呼气末正压（PEEP）为8cmH₂O或更高。排除标准包括孕妇；怀疑或确诊有颅内高压；长QT综合征；有挥发性麻醉剂引起恶性高热或肝病的病史（或易感性）；对七氟烷、丙泊酚或顺式阿曲库铵过敏；存在持续的支气管胸膜瘘；或在入组前已接受超过120小时的机械通气。患者由当地研究人员使用基于网络的系统按1:1的比例随机分配接受七氟烷或丙泊酚。 随机化根据地点、ARDS严重程度（PaO₂:FiO₂ <100mmHg或 ≥100mmHg）、疑似或确诊的COVID-19以及休克（定义为静脉输注血管活性药物）进行分层。

所有患者最初均给予深度镇静，目标是RASS达到-5至-4分，随后顺式阿曲库铵连续输注行神经肌肉阻滞，持续最多48小时，或直到PaO₂/FiO₂至少达到150mmHg并持续4小时或更长时间，且FiO₂为0.6或更低。之后采用轻度镇静，RASS评分-1至0，并进行每日唤醒和自主呼吸试验。在两组中，患者接受分配的干预措施，直到试验药物永久停用或直到7天的干预期结束，以先到者为准。如果在7天的干预期内需要镇静，患者将重新使用试验药物。采用镇痛优先的镇静方法治疗疼痛，必要时使用阿片类药物。7天后，临床医生决定镇静和其他干预措施。患者接受低潮气量通气和高PEEP策略。试验方案包括在ARDS起病后12小时再进行俯卧位通气。

在干预组中，通过放置于气管导管和呼吸机回路之间的微型麻醉药储存装置（Sedaconda ACD-S，Sedana Medical）给予七氟烷，废气按照制造商指示进行处理。对照组接受静脉注射丙泊酚。

试验终点

主要终点是从随机分组到第28天的存活天数和脱离有创机械通气的天数（无呼吸机天数）。次要疗效终点是90天生存率，其他次要疗效终点包括7、14和28天的死亡率以及随机分组后28天的住院死亡率。安全性终点包括7天内的血流动力学指标变化和AKI发生率；新发室上性心动过速或心房颤动；严重高碳酸血症酸中毒伴动脉pH值小于7.15；以及7天内的恶性高热、丙泊酚相关输注综合征、气胸或尽管引流但仍然持续的支气管胸膜瘘。

 结果

在28天内，七氟烷组中无呼吸机天数的中位数为0.0（IQR，0.0-11.9），丙泊酚组中位数为0.0（IQR，0.0-18.7）（中位差异，−2.1 [95%CI, −3.6至−0.7]；标准化风险比，0.76 [95%CI, 0.50至0.97]）。

表1 患者主要和次要结局指标比较

次要终点

在90天生存率（关键次要终点）方面，七氟烷组（163名幸存者/346名患者，47.1%）低于丙泊酚组（190名幸存者/341名患者，55.7%）（HR，1.31 [95%CI, 1.05至1.62]；P = 0.02 使用log-rank检验）（表1和图1-2）。

图1 基于改良ITT分析两组患者90d生存率

图2 改良意向治疗人群中从随机分组至第28天的患者死亡、拔管（存活）和从ICU出院（存活）的累计人数

符合方案分析显示所有次要终点结果相似。在所有预先设定的亚组分析中，唯一的显著差异是治疗组与随机化前怀疑或确诊的COVID-19之间的异质性（预先定义为一个亚组分析），即关于90天生存率（P =0.01对于治疗与亚组交互作用）和28天死亡率（P =0.003对于治疗与亚组交互作用）方面。

安全终点和不良事件

从随机化到第3天的中位去甲肾上腺素剂量以及从随机化到第1、2和4天的中位血清乳酸水平变化在七氟烷组高于丙泊酚组。同样，七氟烷组在第7天内未发生急性肾损伤的患者少于丙泊酚组（组间差异，-0.11[95% CI, -0.18至-0.04]）。七氟烷组报道了5名肾源性尿崩症患者（1.4%）中（自随机化开始的中位时间，5.8天 [IQR, 4.3-5.9]），而丙泊酚组未发生。

 三、结论

在这项纳入中重度ARDS患者的试验中，与静脉使用丙泊酚相比，七氟烷吸入镇静导致无呼吸机天数更少，90天生存率更低。

麻海新知·述评

尽管以前有零星的有关机械通气患者中使用吸入挥发麻醉药的临床小样本研究得出苏醒时间和机械通气时间较短的结论，那个临床研究主要是针对创伤患者。本研究是迄今最大的多中心随机对照研究，法国开始此项研究也是因为COVID-19疫情导致镇痛镇静药物缺乏下的产物。本研究中最大的异质性就是是否是COVID-19导致的ARDS。尽管在非COVID-19患者中90天生存率和28天死亡率的组间差异更大，这可能反映了患有COVID-19的对照组的预后更差，但对于主要和其他次要终点，未发现显著的治疗与亚组的交互作用，表明当前发现与ARDS病因无关。SESAR试验的一个特殊特点是早期使用深度镇静结合神经肌肉阻滞，随后随着氧合改善过渡到较轻的镇静。

尽管有动物与临床研究认为挥发性麻醉剂具有抗炎和肺保护作用，可更好地改善氧合，但在本研究中并没有提到相关结果。但在本研究中七氟烷第一周血清乳酸和去甲肾上腺素剂量显著增加有关，这可能与七氟烷引起血管扩张血压降低相关。同时，长时间使用七氟烷可能与AKI增加相关，在本试验中39%的患者发生了AKI，也不排除COVID-19所致。

来自华西医院的随机临床试验示，对行体外循环心瓣膜手术患者，吸入七氟烷或地氟烷或异丙酚麻醉维持相比，术后谵妄的发生率并未显著降低，30天全因死亡率或并发症发生率等也无明显区别。

目前ICU中使用吸入麻醉药作为镇静仍存在一定限制，如我国重症医师并不象欧美国家许多麻醉医师从事重症工作，对药物不熟悉与缺乏有效的吸入设备是制约吸入挥发麻醉药作为镇静的主要障碍。同时，对恶性高热、废气污染的担心也是相关因素。

原始文献：

Jabaudon M, Quenot JP, Badie J,et al. Inhaled Sedation in Acute Respiratory Distress Syndrome: The SESAR Randomized Clinical Trial. JAMA. 2025:e253169. doi: 10.1001/jama.2025.3169