当股动脉通路 “失灵”

在心血管疾病的治疗领域，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）无疑是一项具有革命性意义的技术。它就像是为那些饱受主动脉瓣疾病折磨的患者，打开了一扇新的生命之门。TAVR 手术通过介入的方式，将人工瓣膜精准地植入到病变的主动脉瓣位置，从而替换掉失去正常功能的瓣膜，恢复心脏的正常供血。这种手术相比传统的开胸主动脉瓣置换术，创伤小、恢复快，大大降低了患者的痛苦和手术风险，也为那些因高龄、身体状况差等原因无法耐受开胸手术的患者带来了希望。

在 TAVR 手术的操作过程中，经股动脉通路一直占据着举足轻重的地位，堪称 TAVR 手术的 “黄金通路”。它就如同一条顺畅的高速公路，为手术器械的顺利通行提供了便利。股动脉位置表浅，易于穿刺和定位，医生可以通过它将输送系统顺利地送入心脏，完成瓣膜的置换。而且，经股动脉通路具有较高的成功率和较低的并发症发生率，这使得它成为了 TAVR 手术的首选入路，就像一把万能钥匙，在大多数情况下都能顺利开启治疗的大门 。

然而，就像再坚固的堡垒也有薄弱之处，再万能的钥匙也有打不开的锁。在实际的临床应用中，大约有10% - 15% 的患者，经股动脉通路会面临重重困难，甚至完全无法实施 。这就好比原本畅通的高速公路突然遭遇了严重的交通事故，道路被堵塞，车辆无法通行。其中，血管解剖结构异常是导致经股动脉通路受阻的常见原因之一。有些患者的髂股动脉过于细小，就像狭窄的山间小道，根本无法容纳手术器械的通过；而有些患者的髂股动脉则存在严重的扭曲，仿佛蜿蜒曲折的盘山公路，使得手术器械在前进的过程中困难重重，极易发生卡顿甚至损伤。此外，血管病变也是一大阻碍。例如，外周动脉疾病会使血管壁变得僵硬、狭窄，布满了 “荆棘”，增加了手术的难度和风险；严重的血管钙化则如同在血管内筑起了一道道坚硬的 “城墙”，让手术器械难以突破。

面对这些棘手的情况，如果一味地坚持使用经股动脉通路，就如同在明知前方道路不通的情况下，还强行驾车前行，不仅无法达到治疗的目的，还可能给患者带来更大的伤害，如血管破裂、大出血等严重并发症，甚至危及患者的生命。因此，当经股动脉通路 “失灵” 时，寻找其他有效的替代通路就成为了必然的选择，它们就像是一条条备用的道路，为患者的治疗开辟新的希望。

替代通路大揭秘

当经股动脉通路无法施展拳脚时，经颈动脉通路和经腔静脉通路就如同两位英勇的 “替补队员”，挺身而出，为 TAVR 手术的顺利进行提供了可能。

经颈动脉通路：安全与高效的平衡

经颈动脉通路，就像是一条通往心脏的 “捷径” 。它的路径短且笔直，从颈部的颈动脉出发，能够更直接地到达心脏，大大缩短了手术器械的行进距离。这就好比在城市中，从一个地点到另一个地点，走直线的距离总是最短的，不仅节省了时间，还减少了手术器械在血管中行进时可能遇到的阻碍和风险。而且，颈动脉相对表浅，易于医生进行操作和定位，就像在浅水区捞东西总比在深水区更容易一样。它的血管也较为粗大，能够容纳较大的鞘管，为手术器械的顺利通过提供了良好的条件。

在降低中风风险方面，经颈动脉通路也有着出色的表现。与其他一些替代通路相比，它能够更有效地减少手术过程中血栓脱落导致中风的风险。这是因为经颈动脉通路的操作相对更为精准和稳定，能够更好地避免对血管壁的损伤，从而减少血栓的形成和脱落。一项研究表明，在采用经颈动脉通路进行 TAVR 手术的患者中，术后中风的发生率明显低于采用其他替代通路的患者，这无疑为患者的安全提供了更有力的保障。

经腔静脉通路：另辟蹊径的智慧

经腔静脉通路则是另辟蹊径，为 TAVR 手术开辟了一条全新的道路。它通过腔静脉至腹主动脉建立手术入路，巧妙地避开了外周动脉可能存在的问题。这种通路的建立原理，就像是在两座原本没有直接通路的城市之间，修建了一条新的高速公路，让手术器械能够顺利地从腔静脉进入到腹主动脉，进而到达心脏。

以四川大学华西医院成功实施的全国首例经腔静脉经导管主动脉瓣置换术为例，患者由于外周动脉纤细，经股动脉、经锁骨下动脉或经颈动脉 TAVR 均不可行。但手术团队通过经腔静脉通路，成功为患者实施了手术，患者术后恢复良好并康复出院。这一案例充分展示了经腔静脉通路在解决外周动脉条件差的患者 TAVR 手术难题方面的巨大优势，为那些原本可能因为血管条件限制而无法接受 TAVR 手术的患者带来了希望 。

被摒弃的选择：经心尖和直接主动脉通路

在 TAVR 手术的替代通路选择中，经心尖和直接主动脉通路却成为了不被推荐的对象。经心尖通路需要在心脏的尖端进行穿刺，这无疑对心脏造成了较大的创伤，就像在一个精密的仪器上直接打孔一样，会增加心脏破裂、出血等严重并发症的风险。而且，这种通路还可能影响心脏的正常功能，导致心律失常等问题的发生，进而增加患者的死亡风险。研究显示，与其他通路相比，经心尖通路患者的术后死亡率明显升高。

直接主动脉通路同样存在诸多弊端。它需要直接在主动脉上进行操作，这对主动脉的损伤较大，容易引发主动脉夹层、破裂等极其危险的情况。一旦出现这些情况，患者的生命将受到严重威胁，就像在一座桥梁的关键部位进行危险操作，可能导致桥梁坍塌一样。由于这些严重的风险和不良预后，经心尖和直接主动脉通路在 TAVR 手术中已不再被建议使用 。

专家共识：照亮前行的灯塔

在 TAVR 手术替代通路的选择这一复杂而关键的领域，心血管血管造影与介入学会（SCAI）制定的专家共识声明，就如同在茫茫大海中为船只指引方向的灯塔，为医生们照亮了前行的道路。

这份名为 “关于经导管主动脉瓣置换术替代通路的 SCAI 专家共识声明” 的文件，凝聚了众多心血管领域专家的智慧和心血。它基于大量的临床观察证据，经过严谨的分析和论证，为医生们在面对经股动脉通路不可行的 TAVR 患者时，提供了科学、可靠的替代通路选择建议。

从观察证据的角度来看，专家们对各种替代通路的安全性和有效性进行了深入的研究和分析。他们通过对大量临床病例的跟踪和观察，详细记录了不同替代通路在手术过程中的表现，以及患者术后的恢复情况和并发症发生情况。例如，在对经颈动脉通路的研究中，专家们发现，与其他一些替代通路相比，经颈动脉通路在降低中风风险方面具有显著的优势。在一项涉及数百名患者的研究中，采用经颈动脉通路进行 TAVR 手术的患者，术后中风的发生率明显低于采用其他替代通路的患者。这一观察结果为专家们将经颈动脉通路列为优先选择的替代通路提供了有力的证据支持。

同样，对于经腔静脉通路，专家们也通过临床观察发现，它能够有效地避开外周动脉可能存在的问题，为那些外周动脉条件差的患者提供了一种可行的手术入路。在实际的临床应用中，许多原本因为外周动脉纤细、钙化等原因无法接受 TAVR 手术的患者，通过经腔静脉通路成功地完成了手术，并且术后恢复良好。这些真实的案例都成为了专家共识声明中的重要依据，证明了经腔静脉通路在特定情况下的有效性和安全性。

对于经心尖和直接主动脉通路，专家们通过观察发现，它们存在着较高的并发症风险和不良预后。经心尖通路对心脏的创伤较大，容易导致心脏破裂、出血等严重并发症，从而增加患者的死亡风险。而直接主动脉通路则对主动脉的损伤较大，容易引发主动脉夹层、破裂等极其危险的情况。基于这些观察证据，专家们明确指出，不建议在 TAVR 手术中使用经心尖和直接主动脉通路，这为医生们在手术通路的选择上敲响了警钟，避免了因选择不当而给患者带来的巨大风险。

通过对大量临床观察证据的综合分析和评估，SCAI 的专家共识声明明确指出，经颈动脉和经腔静脉通路在安全性和有效性方面表现出色，优于经腋窝通路和其他潜在选择，是 TAVR 手术中替代经股动脉通路的理想选择。这一建议为医生们在实际的临床操作中提供了明确的指导，使他们能够更加科学、合理地选择手术通路，从而保障患者的安全，提高手术的成功率和患者的预后质量。

展望未来：新技术带来新曙光

在医学科技飞速发展的今天，TAVR 技术也在不断探索新的突破方向，而血管内碎石术（IVL）等新技术的出现，无疑为 TAVR 通路的发展带来了新的曙光。

血管内碎石术是一项基于治疗泌尿结石的碎石理念创新性研发的系统，它就像是一把专门针对血管钙化的 “秘密武器”。其工作原理独特而精妙，主要通过在球囊低压扩张时向病变提供未聚焦、圆周和脉冲式的机械能，以高效和安全地破坏浅表与深层钙化。从钙化病变内部造成钙化斑块多发、微小的碎裂，使钙化斑块松散却不影响血管内膜的完整性，达到钙化斑块修饰的效果，扩大管腔面积，改善血管顺应性，为后续的支架置入和展开提供充分的条件。这就好比在一条被石头堵塞的道路上，通过一种特殊的工具，将大石头击碎成小石块，既清理了道路障碍，又不会对道路本身造成太大的破坏，让车辆能够顺利通行。

在 TAVR 通路中，血管内碎石术的潜在价值不可估量。一方面，它能够有效解决血管钙化这一难题。血管钙化是导致经股动脉通路受阻的重要原因之一，而血管内碎石术可以通过精准地破坏钙化斑块，使原本坚硬的血管变得柔软和通畅，从而为经股动脉通路的重新使用创造条件。例如，在一些临床案例中，患者原本因为严重的血管钙化而无法采用经股动脉通路进行 TAVR 手术，但经过血管内碎石术的预处理后，血管的钙化程度得到了显著改善，成功地通过经股动脉通路完成了手术，术后恢复良好。

另一方面，血管内碎石术还有望扩大 TAVR 的适用范围。随着人口老龄化的加剧，越来越多的老年患者患有多种复杂的心血管疾病，血管条件往往较差。血管内碎石术的应用，能够让那些原本因为血管条件限制而被排除在 TAVR 手术之外的患者，重新获得接受治疗的机会。这不仅为患者带来了新的希望，也推动了 TAVR 技术在更广泛人群中的应用和发展 。

目前，虽然血管内碎石术在 TAVR 通路中的应用还处于研究和探索阶段，但已经取得了一些令人鼓舞的初步成果。许多研究机构和临床医生都在积极开展相关的研究，不断优化手术方案和技术操作，以提高其安全性和有效性。相信在不久的将来，随着研究的不断深入和技术的不断成熟，血管内碎石术等新技术将在 TAVR 通路中发挥更加重要的作用，为更多的心血管疾病患者带来福音 。

总结与思考

在 TAVR 手术的舞台上，替代通路的选择是一场关乎患者生命与健康的关键抉择。当经股动脉通路遭遇困境时，经颈动脉通路凭借其路径短、操作相对简便以及中风风险低等优势，成为了许多患者的希望之光；经腔静脉通路则另辟蹊径，巧妙地避开外周动脉问题，为那些外周动脉条件差的患者开辟了新的治疗通道。而经心尖和直接主动脉通路，由于其较高的风险和不良预后，逐渐被排除在推荐名单之外 。

SCAI 的专家共识声明，为这场抉择提供了科学、权威的指导。它就像是一本精准的导航手册，帮助医生们在复杂的病情和多样的选择中，找到最适合患者的替代通路，确保手术的安全性和有效性。

然而，医学的发展永无止境，血管内碎石术等新技术的出现，为 TAVR 通路的未来带来了更多的可能性。它们就像是黎明前的曙光，虽然目前还处于探索阶段，但已经展现出了巨大的潜力，有望解决血管钙化等难题，扩大 TAVR 的适用范围，为更多患者带来福音 。

对于医生们来说，在面对 TAVR 手术中替代通路的选择时，需要充分考虑患者的具体情况，严格遵循专家共识，谨慎做出决策。同时，也应密切关注新技术的发展动态，积极参与相关的研究和实践，不断提升自己的专业水平，为患者提供更加优质、高效的治疗方案。只有这样，才能在心血管疾病的治疗道路上，不断突破，为患者的生命健康保驾护航。