【论著】

本研究探讨针刺百会穴、内关穴配伍足三里穴对全关节置换术（TJA）患者POD的防治作用，以期为临床提供参考。 

1 资料与方法

1.1　一般资料

2023年5月至2024年2月择期行TJA的患者130例，性别不限、年龄≥65岁、体重指数（BMI）19~25 kg/m2、美国麻醉科医师协会（ASA）分级Ⅰ~Ⅲ级、术前简易精神状态检查（MMSE）评分≥15分，采用计算机生成随机序列法将130例患者分为对照组（C组）和试验组（T组），每组65例。排除标准：拒绝签署同意书或不服从安排，有神经或精神病史，针刺部位皮肤损伤或感染，视力及听力障碍难以沟通，有心脏、骨科及颅脑手术史，脑血管疾病史，有物质或乙醇滥用史，凝血功能障碍，服用扩张脑血管药物（长春西汀、桂哌齐特、前列地尔等），术前衰弱状态，睡眠障碍，肝肾功能异常，电解质紊乱，低氧血症，高碳酸血症，术前疼痛剧烈。剔除标准：自愿退出，依从性差，违反操作方案，使用影响结局指标的药物或方法，跟踪随访失败，术后进入重症监护治疗病房（ICU），手术二次翻修，术后切口感染，术中依赖血管加压药物。本研究最初纳入患者144例，C组6例失访、术后1例入ICU，T组5例失访、1例手术二次翻修、1例术后切口感染，故最终每组纳入130例完成研究。

1.2　麻醉方法

所有患者术前常规禁饮、禁食12 h，入室后常规监测心电图、心率、血压和脉搏血氧饱和度，Allen试验满足条件者局麻下行左侧桡动脉穿刺监测平均动脉压，鼻咽部体温监测，入室至复苏期间加温毯保温。C组麻醉诱导前30 min，在三处穴位附近0.5 cm处做无效针刺（针头插入皮肤2~3 mm，不做捻针或者引起得气感）；T组麻醉诱导前30 min，每次由同一位经过培训且临床经验丰富的针灸师在三处穴位实施手法针刺，引起针刺得气感（酸痛、肿胀、沉重或麻木感），百会穴平刺0.5寸，得气后快速捻转200 转/min，捻针1 min，足三里直刺2寸，内关（双侧）直刺0.5~1.0寸，两个穴位得气后平补平泻（均匀地提插捻转毫针，每次提插捻转的幅度一致，频率和强弱适中），捻针1 min。麻醉诱导：静脉推注瑞马唑仑0.1 mg/kg、环泊酚0.3 mg/kg、舒芬太尼0.5 µg/kg、罗库溴铵0.6~1.0 mg/kg。插入喉罩后连接麻醉机进行机械通气，潮气量6~8 ml/kg、呼吸频率12次/min、吸呼比1∶2、空氧混合（空气∶氧气=1∶2~1∶3）。麻醉维持：静脉泵注丙泊酚3~4 mg·kg−1·h−1、瑞芬太尼0.1~0.2 µg·kg−1·min−1、苯磺顺阿曲库铵（生产批号：GD2407，浙江仙琚制药股份有限公司）0.1 mg·kg−1·h−1、吸入七氟醚1%~2%。术中管理：术中维持脑电双频指数在40~60、呼气末二氧化碳分压在35~40 mmHg。根据患者生命体征，调整药物用量，适当应用血管活性药物。术毕常规给予阿托品0.5 mg、新斯的明1 mg拮抗残余肌松。入麻醉后监测治疗室（PACU）后，当患者呼唤睁眼、肌张力恢复、呼吸均匀并达到理想潮气量时，拔除气管导管。拔管后接患者自控静脉镇痛（PCIA）泵，方案：舒芬太尼100 µg+酮咯酸氨丁三醇60 mg+昂丹司琼8 mg，用生理盐水稀释至100 ml，无负荷剂量，背景剂量2 ml/h，自控量4 ml，锁定时间20 min。

1.3　观察指标

记录两组患者术后1、3、5 d（每日上午、下午各1次）及术后7 d的意识模糊评估法（CAM）评分，POD亚型（−3分≤躁动‑镇静评分≤−1分为抑制型，−1分<躁动‑镇静评分<1分为混合型，1分≤躁动‑镇静评分≤4分为躁动型）及POD发生率（CAM评分≤19分为无谵妄，CAM评分20~22分为可疑谵妄，CAM评分>22分为发生谵妄）。记录两组患者术前1 d、术后3 d的MMSE评分，术前1 d、术后1 d、术后2 d的视觉模拟评分法（VAS）疼痛评分及术后1 d、术后2 d的镇痛泵按压次数。记录两组患者拔管时间及脑梗死、肺栓塞发生率。

2 结果

2.1　两组患者一般资料比较

两组患者年龄、性别比、ASA分级、BMI、合并症、麻醉时间、手术时间、出血量、尿量、手术方式、循环波动情况比较，差异无统计学意义（均P>0.05）。

2.2　两组患者各时点CAM评分比较

T组各时点CAM评分低于C组（均P<0.05）；两组患者CAM评分随着时间推移逐渐下降，C组、T组术后1 d下午、术后3 d上午、术后3 d下午午、术后5 d上午、术后5 d下午、术后7 d的CAM评分较术后1 d上午降低（均P<0.05）。见表1。

2.3　两组患者POD亚型和POD发生率比较

T组POD发生率低于C组（P<0.05）。两组患者POD亚型比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.4　两组患者各时点MMSE评分比较

T组术后3 d MMSE评分高于C组（P<0.05）。两组术后3 d MMSE评分低于术前1 d（均P<0.05）。见表3。

2.5　两组患者各时点VAS疼痛评分和镇痛泵按压次数比较

C组、T组术后1 d、术后2 d的VAS疼痛评分低于术前1 d（均P<0.05），C组、T组术后2 d镇痛泵按压次数及VAS疼痛评分低于术后1 d（均P<0.05）。见表4。

2.6　两组患者拔管时间、脑梗死及肺栓塞发生率比较

T组拔管时间短于C组（P<0.05）。T组脑梗死、肺栓塞发生率小于C组，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

3 讨论

本研究中针刺治疗POD以“通督醒神”“通调气机”“填精益髓”为治疗之本，以督脉穴之百会穴为选穴基础，作为交会穴，百会穴可以疏调脑部经络、醒脑开窍，辅以五输穴之足三里穴来健脾益肾、养气补血，加上属于络穴的内关穴来沟通表里经脉、濡养心神，三穴并用，可奏益气升阳、补元益脑、生髓填精、养心安神之效。针对缺血性脑卒中的相关临床研究也已证实，通过针刺可以增加脑血流量、改善脑部灌流与代谢功能、减轻外周炎症反应、改善脑神经元微环境，从而使大脑达成短期的可塑性变化，对大脑功能的长期改善或有帮助。

本研究中，T组拔管时间明显短于C组，说明针刺对于术后麻醉苏醒恢复有积极作用。抑制型谵妄是最常见的谵妄亚型，占50%以上，尤其是全髋关节置换术的老年患者，发生率可达71%，本研究中两组患者POD亚型分布差异无统计学意义，说明针刺对POD不会干预谵妄亚型的分布。

为了使评估适用于环境和患者群体，本研究POD评估选择了经过长期验证的CAM作为筛查工具。本研究拉长了评估时段，选择了术后1周内每天上午和下午2次、术后7 d上午单次进行评估。配合CAM对POD的评估，也为了防止冗余数据的干扰，本研究仅比较了术后3 d与术前MMSE评分的差异。

本研究有一定局限性：① 本研究大多为接受TJA的高龄患者，年龄较大，有可能导致POD发生率偏高；② 没有纳入生物学指标，可能使分析结果有所偏倚；③ 目前针刺防治POD的随机对照试验研究较少，且多以疗效观察为主要方向，缺乏统一的参数设置标准；④ 防治POD的针刺穴位选择尚无统一定论，不同的穴位配伍有可能对结果造成影响；⑤ 术中和术后没有进行针刺，无法评估整个围手术期针刺对POD防治的有效性。后续可以采取多中心研究、增加样本量、加入生物学指标、配伍其他穴位、扩大针刺时段等进行深入研究。

国际麻醉学与复苏杂志,2025,46(02):146-152 .

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20240331‑01205