Hey guys，还记不记得，笔者曾经给大家分享过的，注射非法肉毒毒素之后，出现非结核分枝杆菌(NTM)感染的并发症？

案例：肉毒毒素注射后继发NTM感染

其实笔者真的觉得很奇怪，每次我发并发症的时候，评论区总是一副腥风血雨要撕逼的架势，基本上总结起来就是“你又要没事发并发症案例来黑品牌了，真是闲的”。反正笔者也不辩解了，同样一个案例/并发症，不同角色和段位的人，看见的应该是不同的吧？

好巧当时这个NTM的案例涉及的品牌是粉毒Neuronox，于是有人就说，那是非法肉毒毒素啊，不是合法的肉毒毒素啊。

额，其实在发生并发症的概率上来说，任何一个品牌的肉毒毒素都有可能出现的，并且有时候并发症的出现还跟注射操作者的无菌程度有关，跟患者术后的生活习惯和行为也有关系。所以真的不一定是品牌的问题。

今天我们又要来看一例注射肉毒毒素后继发非结核分枝杆菌(NTM)感染的，恰恰就是使用了合法的肉毒毒素，但是这个锅，笔者认为肉毒毒素的品牌不背。

案例：肉毒毒素注射后继发NTM感染

案例：不仅是肉毒毒素注射，线雕也有可能继发NTM感染

病例详情

非结核分枝杆菌(NTM)，广泛分布于水和土壤等环境中。可引起广泛的感染，包括肺部疾病、淋巴结病、皮肤和软组织感染和播散性疾病。肉毒毒素后非结核分枝杆菌（NTM）感染非常罕见，全世界报道的病例很少。

患者是一位58岁女性，她在2周前注射了肉毒毒素（保妥适，艾尔建出品），然乎额头上就有了2-3个隆起。体格检查显示，患者额头上直径为1-2厘米的红斑为色素沉着、变硬、波动、不嫩的结节，与皱眉肌尾部的注射部位相对应（见图A、B）。

图A：肉毒毒素注射2周后

图B：肉毒毒素注射4周后

医生处理

患者化脓性分泌物抽吸显示细菌培养阴性。一开始患者服用阿莫西林和克拉维酸，但是情况改善微不足道。病理组织学显示真皮和皮下有非级联性肉芽肿，上皮样细胞和淋巴细胞边缘。真菌PAS染色阴性，抗酸杆菌(Afb)染色阴性，组织培养细菌、NTM和真菌阴性。

图D：真皮和皮下组织中的级联肉芽肿，周围是上皮样细胞和淋巴细胞

图E：坏死和上皮样细胞

医生于是对患者病史的进一步调查显示，这位患者终于想起来，她在注射当天去游泳。鉴于上述发现，医生认为患者有可能诊断NTM感染。海洋分枝杆菌，一种生长缓慢的分枝杆菌(SGM)，因此它被认为是可能的病因。医生最后使用克拉霉素500 mg，每日2次，米诺环素100 mg，每日1次。治疗持续6个月，患者病灶完全消退，无不良反应。

图C：患者6个月后痊愈

肉毒毒素注射后肉芽肿反应可分为感染性和非感染性。非感染性肉芽肿/异物肉芽肿可能是注射前清洁不当、化妆品残留、针头损伤金属碎片或神经毒素蛋白成分造成的。感染形式可能是NTM病例。NTM是通过环境接触获得的，其中自来水是一个常见的来源。此外，由于它们对标准氯化的抵抗力和在被上皮碎片污染的富含养分的水中茁壮成长的能力，它们在城市水源中容易被检测到。不同感染源的潜伏期不同，可以是7天内快速增长的分岐杆菌（RGM），也有可能是其他需要几周时间来生长的缓慢生长分枝杆菌(SGM)。

肉毒毒素注射后感染NTM的临床表现通常为出现在注射部位的感染，其表现包括丘疹结节、脓肿和/或溃疡性病变。细菌培养的脓性分泌物一般为阴性，但革兰氏染色可能呈弱阳性。组织病理学表现为结节样或结节样肉芽肿性炎症。NTM通常不能在AFB染色上检测到，特别是在感染的早期阶段，表现为非特异性炎症。

由于NTM的临床病理图像可能是可变的，因此应从使用经验性抗生素开始。治疗方案是包括两种不同的抗生素的联合治疗，周期大概为4-6个月。首选方案为阿奇霉素250~500 mg和克拉霉素500 mg，每日2次，米诺环素/多西环素每日100 mg，左氧氟沙星每日500 mg，或甲氧苄啶/磺胺甲唑800/160 mg，每日2次。不建议在手术前后预防NTM。

这个并发症病例提示我们，医生应该注意NTM感染，因为延迟诊断可能会导致意外后遗症。

参考文献

Kandhari R. Non-tuberculous mycobacterial infection post botulinum toxin injection. J Cosmet Dermatol. 2021 May;20(5):1416-1417. doi: 10.1111/jocd.14018. Epub 2021 Mar 5. PMID: 33619827.