前言：胸腺瘤在临床上有好多分型，恶性程度不一，也是纵隔肿瘤中觉的类型。若检查发现胸腺区占位，考虑胸腺瘤，该如何治疗？若合并有内科其他疾病，比如急性脑梗塞后又该多久时间内可以考虑手术？临床如何从整体来决策考虑？今天分享的这个病例是一位同事的叔叔，由于急性脑梗塞常规检查时发现胸腺肿瘤，纠结的是病灶比较大，到底多久予以手术比较稳妥。

简要病史：

主  诉：检查发现纵膈肿物2月余。

现病史：患者因摔伤前往当地医院就诊，查胸部ct提示：纵膈肿物（具体报告未见），患者无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，未予治疗。2024-12-18我院复查胸部ct：“前纵隔内软组织团块伴钙化，建议进一步增强检查。右肺下叶及左肺斜裂小结节灶，建议年度随诊。左肺上叶舌段纤维灶。附见：右侧肾上腺钙化灶。肝内低密度灶。”。现患者未见明显不适，为求进一步诊治来我院门诊就诊，拟“纵膈肿物”收入我科。  患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。  小脑梗死1一月余，现口服丁苯酞软胶囊 0.2g TID,华法林具体剂量不详。高血脂数年，口服瑞舒伐他汀钙片，控制良好。肝功能不全数年，口服易善复护肝。

影像展示与分析：

先来看此次入院拟手术时的影像：

桔色箭头示无名静脉，紫色箭头示上腔静脉。

病灶出现，在无名静脉下方。

灶内有点状偏高密度，整体是软组织影，边缘较为清楚。

灶内密度不均，有坏死区，与主动脉紧贴。

病灶前方是胸骨，右侧主动脉，后侧为肺动脉主干，表面欠平整。

与肺动脉主干关系较为密切，灶内密度不均。表面不平。

整体轮廓清，实性软组织密度。

位于胸腺区域内。

边缘部分也是实性，边界较为清楚。

这样的表现基本上就是胸腺肿瘤，从影像上看像是恶性的，但具体类型要待病理来确定。由于其为急性脑梗塞摔倒时检查发现，所以在急性期，不能马上做手术。当时让其先观察3个月左右再说。但在过了约2个月的时候这次的复查发现病灶较前居然已经有所增大，所以权衡后又考虑早点入院拟行手术。下面是两次检查最长径的对比：

急性脑梗塞后多久可以考虑手术：

急性脑梗塞后何时可以行胸腺瘤手术，主要取决于患者的具体病情和身体状况。由于急性脑梗死的治疗和恢复时间因人而异，通常在发病后的2周内被认为是急性期，这段时间内患者需要接受紧急治疗以防止病情恶化。如果患者的病情较轻，没有出现明显的不适症状，可能在2-4周后才能做其他手术；如果患者的病情较重，身体情况较差，可能需要在病情稳定后才能做其他手术。经过与神经内科联系咨询，一般认为病情允许的话，三个月左右再手术比较安全。但考虑到该患者随访病灶在短期内有所增大，似乎又不太放心。当然主要还是评估其：1、脑梗塞经过治疗后病情稳定，恢复较好，也没有症状反复的情况发生。2、患者和家属也经过充分沟通，了解手术的风险和预期效果，以及再延迟手术的风险与早点手术可能存在的脑血管意外方面的危险性，并做出权衡考虑。3、术前与麻醉科沟通讨论，选择合适的麻醉方式，考虑到脑梗塞患者的特殊性，麻醉师需要特别注意术中血压情况的控制，避免血压过低。4、胸外科选派经验丰富的高年资医生组成团队，确保手术成员都经验丰富，能更好的应对术中出现的特殊情况，并做好中转开胸手术的准备。

最后结果：

杭州市第一人民医院胸外科团队为其进行了剑突径路下微创全胸腺切除术，手术顺利。

切除的全胸腺组织。

肿瘤剖面观

切除胸腺后该区域的样子。

病理结果：B2型胸腺瘤。

B2型胸腺瘤简介：

胸腺瘤根据世界卫生组织（WHO）的分类标准，分为A、AB、B1、B2、B3和C型等多种类型。B2型胸腺瘤属于侵袭性相对较高的类型，其肿瘤上皮细胞较大，呈多边形，伴有较多的淋巴细胞浸润。与其他类型相比，B2型胸腺瘤具有一定的恶性潜能，术后有复发和转移的风险。此例Ki - 67（约80%）：Ki - 67是一种细胞增殖相关抗原，其阳性率约80%表明肿瘤细胞增殖活性较高。一般来说，Ki - 67阳性率越高，肿瘤细胞增殖越活跃，提示肿瘤的恶性程度可能相对较高，预后可能相对较差，也对后续是否需要进一步辅助治疗有一定的指导意义 。从此病理报告来看，明确了纵隔部位的B2型胸腺瘤诊断，瘤体较大且肿瘤细胞增殖活性较高，后续可能需要结合患者的具体情况，如手术切除范围、有无包膜侵犯、是否有转移等，制定进一步的治疗和随访方案。

预后情况：

对于胸腺瘤B2型的治疗，是否需要辅助治疗取决于多种因素，包括肿瘤的大小、位置、是否有周围组织侵犯、是否存在转移以及患者的整体健康状况。此例肿瘤大小约为6.5cm×4cm×3.5cm，且Ki-67阳性率高达80%，表明肿瘤细胞增殖活性较高，这意味着肿瘤具有较高的恶性潜能。而且在约2个月的随访时间内，病灶都有所增大进展，术后需要多学科讨论并基本倾向于应该予以辅助治疗来降低复发和转移的风险。治疗总体上包括：1、放疗：放疗通常用于术后辅助治疗，特别是在肿瘤切除不完全或存在淋巴结转移的情况下。放疗可以有效减少局部复发的风险，并改善患者的生存率。2、化疗：化疗在胸腺瘤B2型的治疗中主要用于晚期或转移性肿瘤，尤其是当手术和放疗无法完全控制病情时。常用的化疗药物包括铂类和紫杉醇等。3、靶向治疗和免疫治疗：靶向治疗和免疫治疗是近年来在胸腺瘤治疗中逐渐受到重视的方法。

感悟：

临床医生不单要依据指南共识来决定诊疗的方案，选择手术的时机，也要结合患者具体的年龄、合并疾病的情况以及如此例肿瘤的发展情况来综合评估风险。要在提早手术干预可能带来的脑血管意外风险与延迟干预带来的肿瘤进一步发展可能导致的不良后果之间权衡利弊。如果此例脑梗塞症状明显，恢复欠佳，存在肢体功能障碍等情况，则提早干预可能弊大于利，仍达3个月左右并情况相对稳定再处理更为妥当；而此例由于脑梗症状轻，恢复快，经治疗后基本没有遗留明显症状，而肿瘤又有所进展，所以经过充分沟通后还是考虑稍提前干预。临床很难有完全一样的两个病例，或有与接诊病人完全贴合的指南或共识来指导治疗，多维度综合评估怎样更有利于患者，利弊权衡并充分沟通是任何时候不变的宗旨与根本原则。