黑色素细胞相关概述

黑色素细胞

• 表皮的黑色素细胞位于基底层，它的树突指向各个方向

• 正常黑色素细胞的树突结构在常规HE染色切片中一般见不到

• 在HE制片时，黑色素细胞核拉长或呈卵圆形，核周有一圈透明空隙

• 黑色素细胞与表皮基底层鳞状细胞的比例为1:4-1:10

• 肤色和发色的深浅不取决于黑色素细胞数量，取决于黑色素细胞活性、黑素小体数量、大小、黑素化程度和在细胞内的分布

黑色素细胞相关皮肤病变

• 雀斑（Ephelides）

• 黑子（Lentigos）

• 黑素斑/黑色素沉着病（Melanotic macules/melanosis）

• 痣（naevi）

• 黑色素瘤（Melanomas）

第5版WHO黑色素细胞肿瘤类型

• 间断性日晒皮肤的黑色素细胞肿瘤（Melanocytic neoplasms in intermittently sun-exposed skin）

• 长期暴露在阳光下皮肤的黑色素细胞肿瘤（Melanocytic neoplasms in chronically sun-exposed skin）

• Spitz肿瘤（Spitz tumours）

• 肢端皮肤黑色素细胞肿瘤（Melanocytic tumours in acral skin）

• 生殖器和黏膜黑色素细胞肿瘤（Genital and mucosal melanocytic tumours）

• 蓝痣及相关肿瘤（Blue naevus and related tumours）

• 先天性黑色素细胞肿瘤（Congenital melanocytic tumours）

• 眼部和中枢神经系统黑色素细胞肿瘤（Ocular and CNS melanocytic tumours）

• 结节性、痣样及转移性黑色素瘤（Nodular，naevoid，and metastatic melanomas）

 皮肤黑色素细胞肿瘤病理诊断直接及间接经验

具体病例诊断前“四个确定”：

• 确定是否是特殊部位

• 确定是否是特殊类型

• 确定是否是特殊人群

• 确定相关的临床病史

皮肤黑色素肿瘤HE形态观察要点：

“对称”性：恶性黑色素瘤上下对称而左右不对称；痣反之

“成熟”现象：从浅至深细胞逐渐变小、巢逐渐消失、色素逐渐消失

“融合”现象：痣细胞巢连续出现，不仅分布于表皮突两侧和顶端

“三无”现象：良性痣基底无巢，无黑色素（蓝痣除外），无核分裂象

“如临大敌”：真皮乳头层上方的表皮内有黑色素细胞

“沟良好，脊危险”：颗粒层和角化层交界凸起上方有黑色素沉积

“防暴警察”：在恶性黑色素瘤基底部有淋巴细胞反应带

“斑点蛾”：胞核内染色质结块

“推雪机”现象：病灶内无弹力，病变和正常组织交界处弹力纤维量多

“渔网”现象：单个痣细胞周围有网状纤维围绕，黑色素瘤细胞周围无

黑色素细胞肿瘤诊断可能的陷阱

特殊部位：

头皮，耳，乳腺，生殖器，肢端，皮肤皱褶处：警惕过诊陷阱

肢端：警惕漏诊陷阱

特殊类型：

以下类型易过诊：发育不良痣；蓝痣；晕痣；Meyerson痣；Spitz痣；Reed痣；克隆痣；复发痣；先天性痣

以下类型易漏诊：恶性雀斑样痣；痣样黑色素瘤，促结缔组织增生黑色素瘤；小细胞黑色素瘤；Spitz痣样黑色素瘤

以下类型易误判：黏液性/腺样黑色素瘤；化生性（骨源性）黑色素瘤等

特殊人群：

儿童黑色素瘤罕见；年轻人黑色素瘤少见；黑色素瘤常见中老年

皮肤黑色素细胞肿瘤良恶性如何判断

• 基于部位

• 结合年龄

• 联系“A，B，C，D，E”

• 评价光镜下形态模式

• “狠抓”形态要点：成熟现象，细胞异型，核分裂象，生长方式，伴随现象（基底部炎细胞反应，表面溃疡）

• 牢记可能的陷阱：特殊部位，特殊类型，特殊人群

• 应用辅助手段：组织化学，免疫组化，分子检测

注：“A，B，C，D，E”

痣与恶性黑色素瘤HE形态鉴别要点：

成熟现象

细胞多形性

细胞异型性

核分裂象

深部黑色素

深部巢状结构

基底部淋巴细胞反应

表皮内Paget样播散（需结合：部位、类型、人群）

交界处融合现象（需结合：部位、类型、人群）

恶性雀斑样痣/恶性雀斑样痣黑色素瘤特点

部位：

主要累及头面部皮肤（阳光经常照射的区域，CSD）

外观：

• 恶性雀斑样痣：表现皮肤斑片或斑块（patch or plaque），具有“A，B，C，D，E”特点；无色素者表现为红色斑片（相似炎症病变）

• 恶性雀斑样痣黑色素瘤：表现为肉眼可见或可触及结节或斑块样皮肤增厚区；可能伴溃疡形成

HE形态：

• 恶性雀斑样痣：病变边界不清，表皮变薄，钉突消失；异型瘤细胞沿表皮基底部分布（非Paget样），细胞巢较少，色素较少；两种模式：（1）痣样或上皮样细胞沿表皮基底部连续增生，细胞中－重度异型，可能有核分裂象，可能累及毛囊或汗腺；（2）瘤细胞巢状排列倾向明显，巢状结构可融合

• 恶性雀斑样痣黑色素瘤：伴真皮浸润，浸润至真皮的瘤细胞小－中等，痣细胞样，可呈梭形，有时浸润性成分部分或完全呈促结缔组织增生形态

肢端痣特点：

部位：

手（手掌，手背，手指），足（足底，足背，足趾），甲下，膝，肘

外观：

斑点或丘疹（<1cm）；褐色－黑色，颜色均匀；对称或不对称，边缘规则或不规则，边界清楚或不清楚

HE形态：

• 结构：

排列：瘤细胞呈雀斑样、巢状沿表皮－真皮交界处增生（经常是连续增生，“融合”现象）

巢：大小不一，垂直表面排列；与表皮间人工裂隙；跨表皮分布

Paget样播散：可有，特别是病变中央区

• 痣细胞：

胞浆明显、淡染；核深染－空泡状，可见核仁；可有随机细胞形态轻度不典型；成熟现象（真皮内痣细胞）；无核分裂象

• 伴随现象：

角质层色素，真皮轻度纤维化，色素失禁，散在淋巴细胞浸润

肢端黑色素瘤：棘层肥厚，细胞明显异型，有核分裂象，无细胞成熟现象，明显淋巴细胞反应

肢端黑色素瘤特点：

部位：

累及肢端没有毛发的部位，手掌，手指，足底，足趾，指甲单位

外观：

• 肢端雀斑痣样黑色素瘤：早期：形态不规则、颜色不均一皮肤色素斑；进展期：深色丘疹或结节；晚期：可伴溃疡形成

• 甲下黑色素瘤：早期：纵行甲黑线；进展期：黑线变宽，边界不清，可扩大至甲床外；晚期：全甲色素置换、浸润及甲板破坏

HE形态：

• 组织学亚型：肢端雀斑样；结节型；促结缔组织型；浅表播散型

• 肢端雀斑样痣：原位者：鳞状上皮基底部黑色素细胞增多，核深染，分布不规则；进展：核增大、深染，有树突，融合，瘤细胞呈上皮样和/或梭形，真皮浸润，些许促结缔组织、嗜神经、嗜汗腺

• 甲下：指甲基质中出现核深染、胞浆少、拉长伴有突起的黑色素细胞

• 进展：Paget播散，细胞异型伴核分裂象，淋巴细胞细浸润，真皮浸润

细胞成角，更大，核更深染；交界成分完全为单个黑素细胞；炎症；Cyclin D1明确阳性（与伴Paget播散的肢端痣鉴别）

 病例一

病史摘要：

患者女性，61岁，脸颊病灶，直径0.8cm，表面灰褐色，粗糙。

镜下形态：

免疫组化标记：

最终诊断：

恶性雀斑样痣（Lentigo maligna）

 病例二

病史摘要：

患者男性，35岁。3年前无明显诱因下右中趾出现黑色斑片，当时未予重视，逐渐增大，半年前出现破溃。

超声：

于右侧下肢中趾临床所指处皮层可见低回声，最厚处约3.7mm，呈不规则形，表面隆起，欠光整，境界欠清晰，内部分布欠均，团块后方回声无明显改变，CDFI示团块内部见较丰富血流信号。

大体描述：

“右足第三趾”：足趾一枚，大小3.0x3.0x1.0cm，表面附皮肤，距最近切缘0.2cm，部分皮肤表面灰黑，范围2.5x1.0cm，部分皮面缺损，大小1.0x0.5x0.3cm。

镜下形态：

免疫组化标记结果汇总：

肿瘤细胞：AE1/AE3（-），P16（部分+），P53（部分+），BAP-1（个别+），Cyclin D1（+），PNL-2（+），MelanA（+），MiTF（+），HMB45（+），SOX-10（+），S-100（+），CD117（+），BRAF-V600E（-），Ki67（约30%+）。

分子检测：

病理诊断

肢端雀斑痣样黑色素瘤（Acral lentiginous melanoma）

 病例三

病史摘要：

患者男性，80岁，左足底皮肤病变（黑色斑块，直径约0.5cm）

镜下形态：

免疫组化标记：

追问病史：（对病理诊断结果有疑问，应联系临床查看情况）

最终诊断：

肢端雀斑痣样黑色素瘤（Acral lentiginous melanoma）

 病例四

病史摘要：

患者男性，69岁，左足跟黑斑切除。

左侧足底黑斑病灶取材：

镜下形态：

病灶1

病灶2

病灶3

病灶4

病灶5

免疫组化标记

免疫组化及特殊染色检查汇总：

肿瘤细胞（13号及14号蜡块）：SOX10-RED（+），HMB45-RED（+），A103-RED（+），PNL2-RED（+），BRAF-RED（-），P16-RED（+），PRAME-RED（弱+）。

病理诊断：

“左足底肿块”：送检组织全部取材，示肢端雀斑样恶性黑色素瘤，病变范围4.0X3.5cm，以原位形态为主，小灶区浸润真皮乳头层（Clark分级Ⅱ级），Breslow厚度0.7mm。未见肯定脉管及神经侵犯。标本一周切缘及基底切缘均未见肿瘤累及。