慢性术后疼痛（CPSP）是手术后常见的不良结局之一，给患者的术后康复、生活质量带来了显著不良影响，同时也加重了患者家庭的经济和医疗负担。

虽然研究不断深入，但CPSP的风险因素和有效预防策略仍不明确。区域麻醉作为一种潜在有益的干预措施，其在预防CPSP中的作用和机制也尚未完全明确。下面将探讨区域麻醉在预防CPSP中的作用机制，评估当前的研究证据，并对未来研究方向提出建议，以期为临床实践提供参考。

一 CPSP的定义与流行病学

慢性术后疼痛在国际疾病分类第11版（ICD-11）中定义为“在手术或组织损伤后发生或加剧的慢性疼痛，持续时间超过愈合过程，即至少在手术或组织创伤后3个月仍然存在”。

CPSP的发生率因手术类型和性质而异，总体上发生率约20%-30%，在一些研究中发生率范围可从5%到85%不等。在门诊手术中超过10%的患者会发生CPSP，其中93%的患者在手术前并无疼痛。随着手术患者数量不断增加，以及患者合并症的加重，CPSP在未来仍是一个需要关注的问题。

二 区域麻醉在预防CPSP中的作用机制

（一）神经损伤

神经损伤与CPSP的发生率和严重程度密切相关。许多CPSP综合征，如乳腺手术、胸腔手术、腹股沟疝修补和截肢后的疼痛，可能源于神经创伤，包括挤压、拉伸、切断、缺血等多种机制。

在外周神经瘤是受损神经引起疼痛的一个来源。受损神经的异位活动可能是由于神经瘤中钠离子通道的过度表达，这种活动可能进一步被交感神经纤维的生长所增强。除了神经瘤，受损或邻近的C纤维和Aδ纤维表现出超兴奋性和异位放电，这些变化的原因包括钠、钾和钙离子通道的改变。

（二）神经可塑性变化

从急性疼痛向慢性疼痛的转变涉及一种称为痛觉过敏性易化的神经可塑性改变。在这种状态下，感觉神经暴露于炎症介质或反复使用阿片类药物后，会从根本上改变这些神经功能，使得第二次有害刺激导致更长时间或更强烈的疼痛反应。

切口也会导致这种易化状态。长期增强（LTP）是另一种在组织创伤和神经损伤后可能发生的突触疼痛放大形式。LTP的机制复杂，N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体是其中特别重要的受体-离子通道，它也是氯胺酮的作用靶点。

在创伤和神经损伤的背景下，NMDA受体的持续激活会导致神经元的持续超兴奋性。最新研究表明大脑突触中的LTP与受伤后的慢性疼痛有关。合理推测持续的神经阻滞可能预防LTP，但所需的阻滞持续时间尚不清楚。

（三）免疫学因素与CPSP

手术伤口和其他创伤组织中会产生大量与先天免疫系统相关的分子，包括多种细胞因子、花生四烯酸代谢产物、补体系统片段等。这些介质在人类伤口中的作用已通过转化研究进行了识别，但大多数实验室研究仅关注几天内的介质水平变化，可能无法提供关于创伤后持续疼痛的信息。

新的损伤模型，如涉及骨骼和软组织损伤的模型可能更有用。在这些动物模型中，皮肤和肌肉产生的细胞因子（如白细胞介素-1β、肿瘤坏死因子α和白细胞介素-6）参与从受伤时间起长达2个月的痛觉变化。

另一种在受伤和愈合组织中持续数周升高的疼痛相关介质是神经生长因子（NGF）。即使NGF没有持续升高，它也可能促进早期神经可塑性变化，从而支持长期的疼痛敏化。

与外周研究相比，神经炎症在创伤和手术模型中的慢性疼痛中的作用已得到充分证实。使用切口疼痛模型和骨折疼痛模型的研究已证明了小胶质细胞和星形胶质细胞的激活参与CPSP的进展。大量实验室研究支持神经炎症在手术中可能发生的神经损伤后的疼痛中的作用。

三 区域麻醉在预防CPSP中的临床证据

（一）硬膜外麻醉

硬膜外麻醉在预防CPSP中的作用已在胸科手术、下肢截肢和腹部手术中进行了评估。胸腔手术可能是最重要的适应证，因为30% - 40%的患者会发生CPSP。研究表明术前疼痛、术后疼痛强度、手术时间和使用胸腔镜手术（VATS）等因素均能预测胸腔手术后CPSP的发生。

当综合考虑开放手术和VATS时，硬膜外麻醉并不能降低CPSP的发生率。然而在开放胸科手术中，硬膜外麻醉可使CPSP的发生率在3-18个月时降低一半（比值比0.52），证据质量为中等。

（二）胸椎旁阻滞

胸椎旁阻滞（TPVB）已用于胸科、乳腺和腹部手术的急性疼痛管理。与硬膜外麻醉相比，TPVB的安全性更有优势。在胸科手术中，TPVB并不能降低CPSP的发生率，尤其是在VATS中。

在乳腺手术中，尽管早期数据显示TPVB可能有益，但越来越多的证据表明TPVB在降低CPSP发生率方面几乎没有益处，包括一项超过2000名女性的大型、设计良好的随机对照试验。这些数据主要涉及乳房切除术，而非乳腺癌保乳手术，但最近的研究表明即使是小手术和门诊乳腺手术也显著增加CPSP的风险。

（三）筋膜平面阻滞

筋膜平面阻滞技术的兴起以及技术操作的变异性，可能减弱了这些技术在降低CPSP风险方面证据的一致性。其中，竖脊肌平面（ESP）阻滞、腹横肌平面（TAP）阻滞、腰方肌（QL）阻滞、前锯肌平面（SAP）阻滞和胸肌/锁骨下平面阻滞等五种方法已有研究证实在用于预防CPSP方面有一定作用。

（四）外周神经阻滞

外周神经阻滞在预防CPSP中的研究最常见的是用于下肢截肢手术的坐骨神经阻滞。尽管从机制上讲是合理的，之前也认为有效，但最近的三项随机对照试验表明，术前坐骨神经阻滞并不能降低幻肢痛的发生率，尽管术后4周的疼痛结果可能有所改善。

（五）伤口浸润

局部麻醉药在伤口周围浸润，无论是单次注射还是持续置管输注，长期以来一直用于急性围手术期疼痛管理。荟萃分析表明伤口浸润和持续输注可以降低乳腺癌手术和剖宫产术后CPSP的发生率，但在其他情况下证据不足。

四 区域麻醉与全身麻醉的比较

尽管一些数据表明，与全身麻醉相比，使用脊髓麻醉可能具有长期镇痛益处，但最近的两项大型随机对照试验反驳了这一观点。这两项试验均在下肢关节置换手术中进行，但都纳入了CPSP风险较低的患者。虽然这可能与手术程序有关，但目前有限的高质量数据表明，麻醉技术对3个月或更长时间的CPSP没有显著影响。

五 讨论与未来研究

综合现有数据表明，区域麻醉在预防CPSP中的作用受操作技术和手术部位的影响。最有可能从区域麻醉中受益的患者群体是接受胸腔手术的硬膜外麻醉患者、接受乳腺手术和剖宫产的伤口浸润患者，以及乳腺手术中使用SAP或胸肌/锁骨下平面阻滞的患者。

尽管从机制上区域麻醉可能会有一定作用，但存在一些可能减弱证据基础的因素。首先越来越多的证据表明，某些患者特征可能使个体更容易发展为CPSP，例如灾难化思维、既往精神疾病史和阿片类药物依赖史。

其次，CPSP是多因素导致的，而非单一原因。因此多模式干预可能对CPSP的发生产生影响，包括多模式镇痛（如氯胺酮和全身利多卡因）、手术、心理干预和治疗，甚至潜在的病理过程以及辅助化疗和放疗。

未来的研究需要在CPSP高风险患者中进行，需要足够大的样本量，并使用术后快速康复原则，以评估慢性疼痛的发生。此外目前的研究存在一些局限性，大多数临床试验将CPSP作为次要结果报告。

我们专注于区域麻醉干预，但没有考虑多模式镇痛，也没有考虑其他基于局部麻醉的干预措施，例如静脉注射利多卡因或利多卡因贴剂。同样没有足够的高质量数据来比较单次注射与持续技术（无论是外周神经阻滞还是伤口浸润）对CPSP的影响。

参考文献：

Elsharkawy H, Clark JD, El-Boghdadly K. Evidence for regional anesthesia in preventing chronic postsurgical pain[J]. Reg Anesth Pain Med,2025,50(2):153-159.