前言：检查发现的肺结节，若随访中影像科报有所进展，大部分人都会比较紧张，是不是肺癌？该不该手术了？再随访会不会导致转移？不开刀耽误了怎么办？确实，这种反复随访的大部分要么是影像不够典型，要么虽考虑恶性但风险还小，可时机如何把握？真恶性的话，就是怕耽误了呀！今天分享的这个病例检查发现结节已经10年了，当然是后来才重视的，开始没有引起特别关注。我们来看看他是什么样的情况。

病史信息：

基本信息： 

男性， 59岁。

主诉：

发现肺结节10余年。

现病史：

患者诉10余年前在当地医院健康体检时发现肺结节，无特殊症状，后定期复查(详见检查报告图片)。2025年2月7日至某市第三人民医院复查，胸部CT提示：对比2024-07-20前片：1.左肺下叶后侧胸膜下玻璃结节，较前密度稍增高。2.左肺上叶下舌段实性结节，肺内淋巴结可能，大致同前。3.主动脉及冠状动脉钙化。建议复查。今为进一步诊治来就诊。病程中精神，睡眠，饮食可，大小便正常，体重无明显变化。

希望获得的帮助：

这个结节10多年前发现，当时也没管它，六年前才正式关注他，每年复查 从影像能否判断出良性或是什么？

影像展示与分析：

先来看2025年2月最近复查的影像：

报告提示长径13毫米的磨玻璃影，有胸膜凹陷征，边缘模糊，说是较2024年7月时密度稍有增高。

病灶出现，怕哪样较淡，轮廓较清，边上有小血管贴着。

密度总体上淡，表面不平，轮廓较清，离胸膜近，但说不上明显胸膜牵拉。

灶内有小的细支气管扩张，表面不平，有血管贴边穿行。

灶内小空泡征是两处圆圈样的，边上有密度偏高的条状影，整体轮廓较清。

灶内多小小空泡样征，密度欠均匀，整体轮廓较清。与胸膜贴得近，但收缩力不明显，说不上明显的胸膜牵拉。

表面不平，血管进入，灶内小空泡征，贴着胸膜，牵拉不明显。

血管有异常增粗，灶内密度显杂乱，表面不平欠光滑。

边缘区三水这比较稀疏，并有细支气管扩张的样子。

看以上的影像，给我的感觉是病灶像恶性些，毕竟轮廓与边界较清，又随访持续存在，灶内有细支气管扩张及空光征征，表面不平，血管贴边与穿行，而且血管有异常增粗。

冠状位看病灶毛刺显长，不太成形，磨玻璃成分的边界不太清楚。

矢状位上看病灶中间部分是扩张支气管的样子，围绕着扩张支气管的一圈是磨玻璃成分，贴着胸膜但没有明显牵拉力，这与肿瘤不太符合。更像慢性炎位纤维增生些。

再看结友提供的2021年8月时的影像：

病灶轮廓较清，瘤肺边界略糊，表现不平。

灶内似乎有点关偏高密度。

贴着胸膜，但牵拉不明显。灶内密度略显杂乱。

血管进入，似乎是纤维条索状的，灶内有小空泡征。

感觉病灶显散，缺乏膨胀感，毛刺略显长，瘤肺边界欠清。

报告示左下叶近胸膜处见少许条片记密度影，同前。

我的回复：

按我的经验，持续存在的轮廓与边界清楚的磨玻璃结节基本上都是恶性的范畴的，虽然有的属于肺泡上皮增生或肺泡上皮不典型增生，所以先看你2025.2的影像，连续层面确实像是磨玻璃成分，而且轮廓较清，但不太符合恶性的是病灶整体感觉较为散在，不是圆形或类圆形的样子。再看冠状位与矢状位上病灶的形态，更倾向片状偏长条，而且中间有细支气管扩张的样子，靠近胸膜，收缩力也不强，给人感觉更偏向慢性炎伴纤维增生些。对比2021年的影像，近4年来说不上显著进展。由于100%确定性质不能仅凭影像，是要病理依据的，所以我们可以换外角度看问题：风险如何？还能不能再随访？如果风险还说不上大，能再观察，那么待其发展会显示更多良性或恶性的特征，交给时间来回答问题；如果风险已经较大，再观察随访会延误病情，导致不一样的后果，那么就该更积极的处理。而风险的高低基于两点：一是看密度纯不纯，有实性成分的，尤其是实性占比高于25%的风险会增加（因为肺癌诊疗指南说实性成分不足25%的可以楔形切除，淋巴结甚至都不需要清扫，因为几乎不会转移。所以若纯磨密度或实性成分不大于25%是相对安全的）；二是随访看对比，有无进展。你的结节虽说密度稍有增加，但这样的增加速度与只是略有增高密度，并不能认定风险已经明显增大。所以个人认为仍可再随访的。总体倾向局部细支气管扩张伴慢性炎与纤维增生，或伴有肺泡上皮增生及不典型增生，至少没有显示出微浸润性腺癌或以上的影像特点来。所以我的意见是：考虑良性可能性大，或伴肺泡上皮不典型增生，目前仍风险不高，建议继续随访，待有进展并风险再增加时可考虑单孔胸腔镜下局部楔形切除。意见供参考！

感悟：

其实许多网络咨询或门诊的病例，由于病灶影像表现不典型或还比较小，我也无法认定其到底是良性还是恶性。因为判断病灶良恶性要有相应的影像特征，而太小时仍未显示典型的特征。而这时候其实只有两个选择：一是继续随访；二是切除活检以明确。我们要问自己的是：风险已经到了该手术切除了吗？如果没有，则不需要过于纠结其性质，按时复查随访，再对比，再看有无倾向良性或倾向恶性的特征显现出来；如果假定恶性，风险已经大到必得手术了，那么也得切除以明确，从而阻断若确实恶性时可能导致的不良后果。而如前所术，风险大小主要单次看密度，随访看进展。我总觉得这样的思路去分析就不会有大的错误，也不至于延误病情，既能避免过度治疗也能避免耽误治疗。