【论著】

目前关于脓毒症患者外科术后合并脓毒症心肌损伤（SIMD）的研究较少，本研究拟评估并整合脓毒症患者外科术后发生SIMD的风险因素，并构建个性化的预测模型，有助于早期识别SIMD高危人群，为临床决策提供理论依据。

1 资料与方法

回顾性分析2021年1月至12月就诊于新疆维吾尔自治区人民医院明确诊断脓毒症并外科手术引流后转入重症医学科的128例患者，收集患者一般资料及实验室指标，根据治疗期间是否出现SIMD将研究对象分为心肌损伤组（47例）和对照组（81例）。纳入标准：① 脓毒症诊断符合Sepsis3.0最新定义及诊断标准；② 有明确感染灶，经历手术或者外科操作引流；③ 年龄≥18岁；④ 重症监护治疗病房（ICU）治疗时间≥24 h。排除标准：① 急性心肌梗死、冠心病、心肌病、心脏瓣膜病、先天性心脏病等病史；② 经历心肺复苏、除颤及复律；③ 肺栓塞、慢性贫血、创伤、烧伤；④ 合并自身免疫系统相关疾病、恶性肿瘤；⑤ 妊娠期、哺乳期。

采用多因素logistic回归分析确定脓毒症患者外科术后发生SIMD的独立危险因素，在此基础上构建列线图预测模型，并对列线图预测模型的临床适用性进行分析及内部验证。

2 结 果

2.1　两组患者临床资料比较

128例患者中并发心肌损伤的有47例（36.7%）。心肌损伤组年龄、PLT、AST、Lac、BNP、cTnT、CK‑MB、SOFA、APACHEⅡ、病死率高于对照组（均P<0.05），外科干预时间长于对照组（P<0.05）。见表1。

2.2　SIMD发生风险的logistic回归分析

将上述结果中具有统计学意义的变量作为自变量、心肌损伤发生与否作为因变量进行单因素logistic回归分析，结果显示：PLT差异无统计学意义，故将该变量排除。将其余变量纳入多因素logistic回归模型，结果显示：BNP、CK‑MB、SOFA及外科干预时间是心肌损伤的独立危险因素（均P˂0.05）。见表2。SOFA预测心肌损伤发生风险的ROC曲线下面积最大（AUC=0.827），其次是BNP（AUC=0.709）。见图1。

2.3　脓毒症患者心肌损伤发生风险的列线图预测模型

将多因素logistic回归模型中4个有统计学意义的变量纳入脓毒症患者心肌损伤发生风险的列线图预测模型中（图2）。列线图的解读：每一个变量根据实际情况在横轴上找到对应的位置向上作一条垂线，对应“评分标准”上的一个具体的分数；4个变量分数依次相加得到总分；在“总分”上找到总分对应的位置向下作一条垂线，对应“风险”上的数值即为该患者的风险预测值。例如：某新入脓毒症患者，发病至外科干预时间为48 h，SOFA为10分，实验室检查结果提示CK‑MB为30 μg/L，BNP为800 ng/L，则该患者对应的总分为6+32+28+18=84分，列线图风险预测值约为96%，提示该患者发生心肌损伤的风险较高。

2.4　列线图预测模型的临床适用性分析

将脓毒症患者心肌损伤发生与否作为因变量、列线图预测模型得到的风险预测值作为自变量，绘制列线图预测模型的DCA曲线。如图3所示，当预测阈值在0.02~0.83时，DCA曲线与两条极端曲线不相交，表明列线图预测模型的净收益率比全干预和不干预要高，提示列线图模型具有较好的临床适用性。

2.5　列线图预测模型的内部验证

利用Bootstrap重采样1 000次对Nomogram预测模型进行内部验证，以评价模型的稳定性和可信度。Hosmer‑Lemeshow检验发现模型的预测值与实际值之间差异无统计学意义（χ2=4.58，P=0.802）。图4表明，列线图内部验证前后的AUC值分别为0.895（95%CI 0.838~0.952）、0.891（95%CI 0.826~0.941），均大于图1中任何单一变量预测的AUC值。内部验证前后的敏感度分别为0.852和0.812，特异度分别为0.830和0.803，提示模型的区分能力较好。校准曲线提示列线图预测模型内部验证前后的平均绝对误差较小，分别为0.049和0.051，提示模型具有较好的校准度和一致性。

3 讨 论

3.1　脓毒症外科患者术后心肌损伤的危险因素分析

本研究基于回顾性队列研究数据并采用多因素logistic回归分析确定脓毒症患者外科术后发生SIMD的独立危险因素，SOFA可以准确反映多器官功能障碍综合征和脓毒症的预后。本研究中SOFA是脓毒症患者外科术后并发SIMD的独立危险因素，并且SOFA预测心肌损伤发生风险的ROC AUC最大（AUC=0.827），提示SOFA对SIMD有良好的预测价值。本研究对象均为经外科干预后的脓毒症患者，通过分析脓毒症患者感染灶外科干预时间，本研究发现外科干预时间的延迟是脓毒症患者外科术后并发SIMD的独立危险因素，及时的外科手术引流可减少脓毒症心肌损伤的风险。

3.2　脓毒症外科患者术后心肌损伤的列线图模型

本次研究通过logistic回归筛选出了4个影响脓毒症患者外科术后发生SIMD的独立危险因素，依此构建了个性化的列线图预测模型。经检验具有良好的适用性。本研究中预测脓毒症患者外科术后发生SIMD风险的列线图模型具有较高的预测价值和临床应用价值，临床人员可依此筛选出高风险SIMD的脓毒症外科术后患者，并为患者制定针对性的预防措施，以降低脓毒症心肌损伤的发生。

综上所述，本研究通过LASSO回归模型筛选变量，多因素logistic回归分析确定BNP、CK‑MB、SOFA及外科干预时间是脓毒症患者外科术后发生SIMD的独立危险因素，最终建立列线图预测模型。通过ROC曲线、校准曲线、DCA曲线证实该模型具有良好的区分度和预测效能，可以定量地评估脓毒症患者外科术后SIMD发生的风险程度，具有临床实用性，有助于早期识别高危人群，改善预后。

国际麻醉学与复苏杂志,2024,45(12):1263-1269.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20240625‑01168