摘要:目的调查我国脑血管超声诊断现状､诊断难点以及制定脑血管超声检测若干问题中国专家共识的必要性｡方法采用网络问卷调查方式,以各级医疗机构经颅多普勒超声(TCD)和经颅彩色多普勒超声(TCCD)从业人员为调查对象,对脑血管超声检测若干问题中国专家共识的需求情况进行问卷调查｡问题条目涉及应答人群的基本情况,包括医疗机构所在区域(Q1)､医疗机构级别(Q2),TCD或TCCD从业人员执业范围(Q3)､职称(Q4);脑血管及颈部血管评估模式(Q5);专家共识总体需求情况(Q6)以及TCD诊断相关问题(Q7~Q17)｡TCD诊断相关问题有3个维度(诊断标准､多维度综合评估和血运重建围手术期动态监测),共11个条目(Q7~Q17:颅内动脉狭窄或闭塞､血管发育变异､侧支循环判断､血运重建术后的超声动态监测､脑血管痉挛､对比增强TCD检查等问题)｡同时设立了开放性问题:脑血管超声最需要完善的内容(Q18)｡问卷的信度分析采用可靠性分析,以Cronbach′s α系数≥0.7为信度良好,效度评价采用因子分析｡不同条件下对专家共识各条目需求的比较采用χ2检验,等级资料组间比较采用秩和检验(Kruskal-Wallis H)｡结果共收回完整､有效的调查问卷1395份,涉及31个省､自治区､直辖市的TCD或TCCD从业人员(西藏自治区无应答),调查具有一定的代表性｡信度分析结果显示,Cronbach′s α系数=0.917(F= 132.702,P<0.01)｡效度分析结果显示,KMO值=0.930(χ2=8478.844,P< 0.01),提取3个因子,其累计贡献率为70.600%｡应答人群中以三级甲等医院占比最高[64.2%(896/1395)];职称分布以主治医师占比最高[48.5%(676/1395)],其次是高级职称[37.2%(519/1395)];应答人群中,亟需专家共识者占66.6%(929/1395),需要完善现有标准者占32.7%(456/1395)｡医疗机构所在区域､从业人员不同职称及不同评估模式的应答人群对专家共识总体需求的差异均有统计学意义(均P<0.05)｡结论调查问卷具有较高的信度和效度｡应答人群对脑血管超声检测若干问题中国专家共识的需求具有迫切性,专家共识的出台可能有助于建立规范化､精准化评估体系,从而促进脑血管超声检测的质量控制管理及同质化水平｡

脑血管超声包括经颅多普勒超声(TCD)和经颅彩色多普勒超声(transcranial  color coded Doppler,TCCD),主要用于颅内动脉狭窄或闭塞的诊断､侧支循环的评估､血运重建围手术期的动态观察､右向左分流的检测等,已成为缺血性脑血管病及脑功能评估的重要检测手段｡然而,由于人员资质､操作规范化等多方面原因使我国各级医疗机构TCD或TCCD的诊断水平存在一定的差异,同质化的缺乏限制了其在临床中的应用及行业内的发展｡本研究通过问卷调查的方式,拟初步了解TCD或TCCD从业人员所在医疗机构的级别､执业范围及关注热点,了解行业需求和诊断难点,为制定脑血管超声检测若干问题中国专家共识提供依据,以期建立规范化､精准化评估体系,提升同质化技术水平和医疗质量｡

1 调查问卷设计

1.1 问卷设计策略与方法

为便于网络答题,问卷设计遵循范围广､耗时短､指向性强等原则,聚焦TCD或TCCD的诊断标准､血运重建围手术期监测及存在争议问题等方面,经过专家讨论､研判,最终形成移动终端调查问卷,以初步了解TCD或TCCD从业人员所在医疗机构地域分布､医疗机构级别以及关注的热点和难点问题｡

1.2 问题条目设计

应答人群基本情况包括医疗机构所在区域(Q1)､医疗机构级别(Q2),TCD或TCCD从业人员执业范围(Q3)､职称(Q4);脑血管及颈部血管评估模式(Q5);专家共识总体需求情况(Q6)以及TCD诊断相关问题(Q7~Q17)｡

1.2.1 医疗机构所在区域:“华北地区”包括北京市､天津市､河北省､内蒙古自治区､山西省;“华东地区”包括安徽省､江苏省､福建省､江西省､山东省､浙江省､上海市;“华中地区”包括河南省､湖北省､湖南省;“华南地区”包括广东省､广西壮族自治区､海南省;“东北地区”包括黑龙江省､吉林省､辽宁省;“西北地区”包括甘肃省､宁夏回族自治区､青海省､陕西省､新疆维吾尔自治区;“西南地区”包括重庆市､云南省､四川省､贵州省､西藏自治区｡

1.2.2 医疗机构级别:分为三级甲等､三级乙等､二级甲等､二级乙等､一级甲等､一级乙等医院及其他(卫生院或不在医疗机构分级标准里的应答人群)｡

1.2.3 从业人员执业范围及职称:执业范围包括超声科､功能科､临床科室医师及其他｡职称分为主任医师､副主任医师､主治医师､住院医师及其他(规培医师､实习医师等无职称的人员)｡

1.2.4 脑血管及颈部血管评估模式:根据目前国内脑血管及颈部血管超声检查形式,将评估模式分为4种,即模式1为一体化评估,由1名医师同时评估脑动脉和颈动脉;模式2为与超声科联合评估,由不同医师分别评估脑动脉及颈动脉,但能借助信息系统互相参考;模式3为采用TCD评估颅内动脉､颈或椎动脉颅外段;模式4为仅检测颅内动脉｡

1.3 TCD诊断相关问题

TCD诊断相关问题共11个条目(Q7~Q17),包括3个维度:诊断标准､多维度综合评估和血运重建围手术期动态监测｡11个条目涉及前循环(颈内动脉终末段､大脑中动脉､大脑前动脉)､后循环(椎动脉V4段及基底动脉)狭窄或闭塞的诊断标准(Q7､Q8);血管发育变异的诊断标准(Q9);椎动脉V4段切迹频谱的评估(Q10);血运重建围手术期动态监测(Q11~Q13):包括血运重建术后过度灌注的诊断标准､血运重建术后责任血管再闭塞或再狭窄的诊断标准及血运重建术后合适的观察时间;蛛网膜下腔出血脑血管痉挛的诊断及分级标准(Q14);侧支循环的评估(Q15);颈内动脉颅外段病变时颅内段狭窄或闭塞的诊断标准(Q16);对比增强TCD检查的注意事项及禁忌证(Q17)｡

1.4 问题回答设计

脑血管超声检测若干问题中国专家共识总体需求情况(Q6)及TCD诊断若干问题(Q7~Q17)为必选的单一选项,备选项目:(1)亟需专家共识解答;(2)已有标准但需进一步完善;(3)已明确,不需要｡同时设立开放性问题(Q18),即“补充与TCD或TCCD诊断相关最需完善的内容”,为可选项,以便明确应答人群的实际需求｡

1.5 统计学分析

应用SPSS26.0统计软件包进行数据管理与分析｡对调查问卷的信度评价采用可靠性分析,Cronbach′s α系数≥0.7为信度良好｡对调查问卷的效度评价采用因子分析,对调查问卷条目是否适合做因子分析进行KMO和Bartlett球形检验,KMO值>0.7且Bartlett球形检验P<0.05则进行探索性因子分析｡对11个条目进行因子分析,结合本研究TCD诊断相关问题的3个维度采用最大方差正交旋转法提取特征值>1的因子,分析各因子的累计贡献率｡计数资料以频数和百分比(%)表示,组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法｡计量资料的正态性检验采用Tests of Normality,符合正态分布的计量资料采用x-±s表示,组间比较采用独立样本t检验;非正态分布的计量资料采用中位数和四分位数[M(P25,P75)]表示,组间比较采用秩和检验(Mann Whitney U)｡等级资料以频数和百分比(%)表示,组间比较采用秩和检验(Kruskal - Wallis H)｡以P<0.05为差异有统计学意义｡

2 结果

共收回完整､有效的调查问卷1395份,涉及31个省､自治区､直辖市的TCD或TCCD从业人员(西藏自治区无应答),调查具有一定的代表性｡收到开放性问题406条,归纳后有110条,涉及TCD或TCCD诊断标准､职称晋升､收费标准及机器调节等多方面的问题｡

1395份有效调查问卷中,应答率由高至低依次为华东地区20.9%(292名)､华中地区18.1%(252名)､华北地区17.3%(242名)､华南地区13.8%(193名)､东北地区11.5%(160名)､西北地区9.6%(134名)､西南地区8.7%(122名)｡医疗机构所在区域对专家共识总体需求的差异有统计学意义(χ2=30.244,P=0.003)｡调查问卷应答人群分布情况见表1｡

2.1 调查问卷信度分析

信度分析结果显示,Cronbach′s α系数=0.917,信度检验差异有统计学意义(F=132.702, P<0.01),该调查问卷具有较高的信度｡

2.2 调查问卷效度分析

效度分析结果显示,KMO值=0.930且球形检验结果显示差异有统计学意义(χ2=8478.844,P<0.01),提示该调查问卷符合随机抽样,适合做因子分析｡11个条目中特征值>1的因子共3个,结合本研究设计的3个维度,分析结果符合研究初衷,3个因子的累计贡献率达到70.600%,可解释整个问卷70.0%以上的问题｡见表2｡

各因子表达条目的载荷系数>0.6,更符合项目归因｡因子1的3个条目(Q11~Q13)与血运重建围手术期动态监测关系密切,因子2的3个条目(Q15~Q17)与多维度综合评估关系密切,因子3的3个条目(Q7~Q9)与诊断标准关系密切｡由于载荷系数的提高,有2个条目(Q10､Q14)未进入矩阵｡见表3｡

2.3 应答人群所在医疗机构级别

应答人群中以三级医院占比最高,为78.1%(1090/1395),二级甲等医院238名(17.1%),二级乙等及一级医院则较少[3.3%(46/1395)]｡各级医疗机构对专家共识总体需求的差异无统计学意义(P=0.430)｡见表4｡

2.4 应答人群基本情况

应答人群执业范围:超声科医师800名(57.3%)､功能科医师320名(22.9%)､临床科室医师219名(15.7%)､其他56名(4.0%),应答人群不同执业范围对专家共识总体需求的比较差异无统计学意义(P=0.206)｡

应答人群职称以主治医师占比最高(48.5%),高级职称37.2%(519/1395)｡应答人群不同职称对专家共识总体需求的差异有统计学意义(P=0.030)｡见表5｡

2.5 应答人群对专家共识总体需求情况

应答人群中,亟需专家共识者占66.6%(929/1395),需要完善现有标准者占32.7%(456/1395),不需要共识者占0.7%(10/1395)｡

脑血管超声检测若干问题中,血运重建围手术期动态监测维度亟需专家共识的占比>70.0%,分别为Q11(血运重建术后过度灌注的诊断标准)1022名(73.3%),Q12(血运重建术后责任血管再闭塞或再狭窄的诊断标准)1029名(73.8%)及Q13(血运重建术后合适的观察时间)1023名(73.3%);血管发育变异的诊断标准的占比最高,为76.0%(1060名)｡见图1｡

2.6 脑血管及颈部血管评估模式

应答人群中能够实施脑动脉及颈动脉一体化评估者608名(43.6%),其中三级甲等医院占75.7%(460/608),三级乙等医院占12.8%(78/608);与超声科联合评估者360名(25.8%);采用TCD评估颅内动脉､颈或椎动脉颅外段者257名(18.4%);仅检测颅内动脉者170名(12.2%)｡4种不同评估模式的应答人群对脑血管超声检测若干问题中国专家共识调查问卷中TCD诊断相关条目(Q7~Q17)需求程度的差异均有统计学意义(H值分别为42.564､20.954､18.151､30.264､14.453､16.034､12.39､17.487､46.062､36.060､18.524,均P<0.01)｡

3 讨论

卒中防治是关系我国居民健康的重大公共卫生问题,2023年发布的中国卒中负担显示,我国以2.6%的卒中患病率位居世界首位,其中缺血性卒中占86.8%｡在与卒中相关的死亡中,约50%归因于可改变风险因素的管理不善,这种趋势在欠发达地区及低收入人群中更加明显｡脑血管超声可早期筛查颅内及颅外动脉狭窄或闭塞,尤其对无症状脑动脉狭窄患者,可早发现､早治疗｡然而,本研究结果显示,应答人群主要分布在三级医院(78.1%),二级乙等及一级医院占比不足4.0%,而这些医院的大型设备亦相对缺乏｡充分利用无创､经济､便捷的血管超声检查,进而提高诊断水平,对欠发达地区及低收入患者的早期卒中防治更加重要｡

本研究结果显示,TCD相关问题中亟需专家共识回答者占66.6%,需完善现有标准者占32.7%,这种需求在各级医院及不同职称中均普遍存在,说明正确判断脑血流动力学的复杂性是TCD从业医师需要面临的问题｡多种因素可致脑血流动力学发生改变:(1)脑血管结构的高度异质性｡Willis环变异性极大,具有完整Willis环者不足50%,其中大脑后动脉P1段及大脑前动脉A1段缺如或发育不良者分别占15.0%~22.0%､2.2%~13.3%,这会导致自身及相邻血管发生血流动力学改变,从而影响TCD的正确诊断｡(2)侧支代偿通路的复杂性｡脑血管具有非常丰富的侧支循环通路,双侧大脑半球及前､后循环通过Willis环维持着脑循环的动态平衡,同时各级血管之间也存在着丰富的吻合支｡当脑血管发生重度狭窄或闭塞时,脑血流可通过Willis环或其他侧支通路到达缺血区,从而使缺血脑组织得到不同程度的灌注代偿｡由于侧支代偿途径或病变时程不同,相同病变可能会表现为不同的血流动力学改变;反之,相同的血流动力学也可能意味着不同病变,如生理条件下的血管发育变异有时与病理条件下血管闭塞的血流动力学相似,这将影响TCD的正确判断｡因此,完整､规范的血管检测流程是避免漏诊､误诊的重要步骤｡

然而,本研究调查问卷中,能够实施脑､颈动脉一体化评估模式者不足50.0%(43.6%),而分体式评估模式可能不利于精准诊断｡彩色多普勒血流显像(CDFI)及TCD的诊断研究表明,与DSA比较,采用CDFI和TCD一体化评估模式对颈动脉狭窄率≥70%的诊断准确率为98.7%｡问卷中不同评估模式对各条目专家共识需求程度的差异均有统计学意义(均P<0.01),其中模式2(与超声科联合评估)以及模式3(采用TCD评估颅内及颅外动脉)对TCD诊断标准和血运重建围手术期TCD动态监测专家共识均有需求,提示分体式评估模式可能对TCD或TCCD的精准诊断存在一定的困扰｡

血运重建术后TCD动态监测是共识需求较为迫切也相对集中的条目(Q11~Q13)｡血运重建术后脑灌注异常可能是围手术期神经功能恶化的重要因素之一,包括症状性颅内出血､血管源性脑水肿及缺血半暗带扩大｡而颅内血流动力学的早期正常化,是血运重建术后90良好预后的独立预测因子,血管超声的动态监测可有效评估治疗效果及颅内出血的风险｡但对于血运重建术后再灌注的TCD诊断标准以及TCD观察的时间节点仍有不同意见｡有研究表明,在颈动脉支架置入术后发生高灌注的患者中,有47.6%的患者出现患侧大脑中动脉收缩期峰值流速高于术前基线值的100.0%,但仍有部分高灌注患者发生了临床症状和(或)神经影像学改变却无明显脑血流动力学变化,因此还需要更多的随机对照试验以确定相关标准｡血运重建术后多模态功能评估或许更能准确反映脑血流动力学变化,为血运重建的安全性及有效性提供更加有价值的依据｡

本调查问卷涉及TCD诊断标准､血运重建围手术期TCD动态监测､侧支循环判断等11个相关问题,应答人群以中级职称为主(48.5%),且高级职称人数占比也较高(37.2%),三级甲等医院占比高达64.2%,提示这些问题可能在实际工作中确实存在,需要专家共识予以明确｡

此外,开放性问题涉及TCD或TCCD诊断标准､职称晋升､收费标准及机器调节等多方位问题,其中无相应职称晋升渠道可能是目前困扰TCD从业人员职业发展的难题之一｡由于科室建制问题,导致我国TCD从业人员相对复杂,有临床医师､超声医师､技师和护理人员等,但无论是TCD或TCCD医师还是技师,目前都无相应职称认证体系,导致在技术开展以及人才培养上都困难重重｡本调查问卷中,应答人群不同职称对专家共识总体需求的比较差异有统计学意义(P=0.030),因此,建立本专业职称晋升体系､有计划地､针对性地对不同职称医技人员进行培训,以真正发挥TCD或TCCD的最大临床评估价值,仍任重道远｡

本调查问卷的不足之处在于样本数量较少,应答人群在地域分布上存在差异,云南省､宁夏回族自治区､青海省及上海市的应答比例较低,西藏自治区的数据则缺失｡这些地区的TCD或TCCD发展情况还需要进一步了解与跟进,与上述地区的学术交流也有待进一步加强｡

此外,本调查问卷未涉及机器调节及参数设置等问题,但在开放性问题中被频繁提及｡未来可对脑血管超声仪器生产厂家进行调研,以明晰不同型号的仪器调试､参数设置等,或将有利于检查结果的互通互认以及减少因机器性能差异带来的诊断误差｡

针对脑血管超声从业人员关注的热点､难点问题,尽早制定专家共识,使之更加规范化､精准化,从而提高诊断水平,降低不同地域､不同评估模式及不同职称医师之间的诊断差异,可能是目前中国血管超声较为迫切的问题,对上述问题的规范和统一可能有利于促进脑血管超声检测质量控制管理及同质化水平｡