摘要:目的比较急性后循环大血管闭塞患者经桡动脉入路(TRA)与经股动脉入路(TFA)行血管内治疗的安全性及效果｡方法回顾性连续纳入山东第二医科大学附属临沂市人民医院卒中中心2022年2月至2024年4月收治的129例后循环大血管闭塞行血管内治疗患者｡收集患者基线及临床资料,包括年龄､性别､既往史(高血压病､糖尿病､高脂血症､心房颤动､冠心病､心肌梗死､脑梗死)､吸烟､入院血压､入院美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分､发病前改良Rankin量表(mRS)评分､Alberta卒中项目早期CT评分(ASPECTS)､术前是否静脉溶栓､核心梗死区体积､低灌注区体积､血管病变部位､卒中病因､时间指标(发病至就诊时间､就诊至穿刺时间､穿刺至血管再通时间､发病至血管再通时间)､麻醉方式､血管内治疗首选方法､取栓次数及术中是否入路转换｡临床资料包括术后90dmRS评分､术后24h内穿刺点并发症､术后72h症状性颅内出血､术中末次造影改良脑梗死溶栓(mTICI)分级及住院天数｡根据血管内治疗的最终入路方式将所有患者分为TRA组和TFA组,比较两组的基线资料和临床资料｡结果最终纳入后循环大血管闭塞行EVT患者129例,其中TRA组47例,TFA组82例｡TRA组和TFA组在年龄､性别､既往史､吸烟､入院血压､入院NIHSS评分､发病前mRS评分､ASPECTS､术前静脉溶栓率､核心梗死区体积､低灌注区体积､血管病变部位､卒中病因､麻醉方式､血管内治疗首选方法､取栓次数､术中末次造影mTICI分级分布等方面差异均无统计学意义(均P>0.05);两组患者术后90d良好预后率[53.2%(25/47)比48.8%(40/82),P= 0.630]､术后90d的mRS评分分布(P= 0.991)､术后90d病死率[27.7%(13/47)比28.0%(23/82), P= 1.000]､术中末次造影良好再通(mTICI分级≥2b级)率[97.9%(46/47)比95.1%(78/82),P= 0.436]､术后24h穿刺点并发症发生率[4.3%(2/47)比12.2%(10/82),P= 0.209]等方面差异均无统计学意义｡与TFA组相比,TRA组的就诊至穿刺时间延长,两组间差异有统计学意义[122.00 (95.00,153.00)min比105.00 (80.25, 118.00)min, Z=-2.937,P=0.030];TFA组较TRA组住院时间明显延长,两组间差异有统计学意义[6.00(4.95,7.05)d比7.00 (6.95, 8.88)d,Z=-2.573,P=0.010]｡结论后循环大血管闭塞患者TRA与TFA血管内治疗的安全性及效果无明显差异,且TRA患者住院天数更短｡本研究结果仍需大型､前瞻性､随机对照临床试验验证｡

急性缺血性卒中(acute ischemic  stroke,AIS)具有较高的致残率和致死率,是全球范围内导致患者死亡的的第二大原因,同时也是全球成年男性首要致残､致死原因｡约20%的AIS患者发病位置为后循环的椎-基底动脉区域｡血管内治疗(endovascular treatment, EVT)是目前公认的治疗AIS､实现血管再通和再灌注的有效方式｡尽管近年来多项后循环椎-基底动脉闭塞行EVT的临床随机对照研究的纳入､排除标准略有不同,得到的结果也不尽相同,但多数研究显示后循环大血管闭塞所致AIS行EVT是安全有效的｡

经股动脉入路(transfemoral approach, TFA)因其较长的发展历程､较短的学习周期以及较小的穿刺难度成为神经介入手术的首选入路方式｡随着神经介入技术的发展和器械的革新,经桡动脉入路(transradial approach,TRA)逐渐成为广大临床医师行EVT的新选择｡一项关于急性前循环大血管闭塞通过不同入路行机械取栓术的随机化､非劣效性研究显示,TRA与TFA行机械取栓治疗的安全性无明显差异｡同时与TFA相比,TRA穿刺点并发症更少且症状更轻｡一项小样本量(20例)的回顾性研究提出,TRA为后循环椎-基底动脉闭塞的患者提供了安全性更好､效率更高的后循环入路｡本研究拟对比分析急性后循环大血管闭塞患者TRA和TFA行EVT的疗效及安全性,以期为临床医师选择治疗方式提供一定的思路及参考｡

1 对象与方法

1.1 对象

回顾性连续纳入山东第二医科大学附属临沂市人民医院卒中中心2022年2月至2024年4月收治的急性后循环大血管闭塞行EVT的患者,根据EVT的最终入路方式将患者分为TRA组和TFA组｡

纳入标准:(1)年龄≥18岁;(2)临床症状或影像学检查判断为急性后循环缺血性卒中;(3)CT血管成像(CTA)､MR血管成像(MRA)或DSA诊断为单侧椎动脉颅内段或基底动脉闭塞,且为此次发病的责任血管;(4)此次发病前改良Rankin量表(mRS)评分<2分｡

排除标准:(1)术前头部CT显示脑出血;(2)存在心脏､肝脏､肾脏相关疾病或功能不全;(3)合并颅内动脉瘤､颅内肿瘤或先天性脑血管畸形;(4)存在凝血功能异常､不能耐受抗血小板聚集治疗､对比剂过敏等EVT禁忌证或未能完成手术的患者;(5)患者或家属拒绝或因技术原因放弃EVT;(6)合并前循环急性脑梗死;(7)临床病例资料缺失或术后90d失访｡

本研究经山东第二医科大学附属临沂市人民医院医学伦理委员会审核批准(伦理号:202407-H-004)｡患者或其家属签署了诊疗知情同意书｡

1.2 资料收集

收集患者的基线资料以及临床资料｡基线资料包括年龄､性别､既往史(高血压病､糖尿病､高脂血症､心房颤动､冠心病､心肌梗死､脑梗死)､吸烟､入院血压､入院美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分､Alberta卒中项目早期CT评分(Alberta stroke program early CT  score,ASPECTS)､发病前mRS评分､术前有无静脉溶栓､核心梗死区体积､低灌注区体积､血管病变部位､卒中病因､发病(患者最后正常时间)至就诊时间､就诊至穿刺时间､就诊至血管再通时间､穿刺至血管再通时间､麻醉方式､EVT首选方法[包括单纯抽吸取栓､取栓支架+抽吸联合取栓､单纯球囊扩张和(或)支架置入]､取栓次数(指取栓支架置入或抽吸导管到达病变部位的次数,单纯球囊扩张或球囊扩张联合支架置入为0次)以及术中入路转换等｡临床资料包括术后90dmRS评分､术后24h内穿刺点并发症(TRA包括皮下淤血､穿刺点出血及症状性桡动脉闭塞;TFA包括皮下淤血､穿刺点出血､假性动脉瘤及腹膜后血肿)､术后72h症状性颅内出血､术中末次造影改良脑梗死溶栓(modified thrombolysis in cerebral  infarction,mTICI)分级以及住院天数｡

1.3 治疗方法

所有患者均在本中心卒中急诊绿色通道行头部CTA､头部CT灌注成像及相关实验室检查｡影像学检查提示为急性后循环大血管闭塞且符合介入治疗指征的患者,经家属知情同意后行EVT｡

手术由EVT手术量≥60台/年的副主任以上级别医师完成｡根据患者术前头部CTA及CT灌注成像明确病变血管位置､主动脉弓型,结合术者经验决定患者EVT入路和首选治疗策略｡对于术前CTA提示Ⅲ型主动脉弓且责任病变为右侧大血管的患者,首选经右侧桡动脉建立通路;当优势椎动脉开口较低时,则首选经右侧股动脉建立通路｡根据患者意识状态以及术者经验选择全身麻醉或者清醒镇静｡在术前评估患者的股动脉或桡动脉情况,术中发现桡动脉或股动脉过于迂曲､狭窄､闭塞以及穿刺难度大等情况时,则转换入路进行治疗｡TRA及TFA患者均采用Seldinger技术进行穿刺置鞘｡TRA患者置鞘成功后鞘内给予70U/kg肝素及200μg硝酸甘油预防桡动脉痉挛,TFA患者无需此项操作｡置鞘完成后将通路导管送至目标血管位置行EVT｡依据术中末次造影mTICI分级对血管再通情况进行评估,以mTICI分级≥2b级为血管良好再通｡不论患者血管是否再通,术后均给予标准化药物治疗及相应对症支持治疗｡若患者术后残留运动或语言功能障碍,则建议患者进行相应康复治疗｡

1.4 随访方式

术后90d通过门诊或电话对患者进行随访,采用mRS评分评估患者临床预后,mRS评分0~2分为良好预后,3~5分为不良预后,6分为死亡｡

1.5 有效性指标和安全性指标

将术后90d的良好预后率､术中末次造影良好再通(mTICI分级≥2b级)率和住院天数定义为有效性指标｡将穿刺点并发症发生率､术后72h症状性颅内出血发生率和术后90d病死(mRS评分6分)率定义为安全性指标｡

1.6 统计学分析

使用SPSS26.0软件进行数据的统计学分析｡计数资料以例(%)表示,组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法｡分别采用S-W检验和Levence检验验证计量资料的正态性和方差齐性,符合正态分布和方差齐性的计量资料以x-±s表示,组间比较采用t检验,非正态分布的计量资料以中位数和四分位数[M(P25,P75)]表示,组间比较采用U检验｡以P<0.05为差异有统计学意义｡

2 结果

2022年2月至2024年4月山东第二医科大学附属临沂市人民医院卒中中心收治的经EVT的后循环大血管闭塞患者229例,符合本研究纳入标准的患者129例,其中TRA组47例,TFA组82例｡

2.1 基线资料比较

两组患者在年龄､性别､既往史､吸烟､入院血压､入院NIHSS评分､发病前mRS评分､术前静脉溶栓率､ASPECTS､核心梗死区体积､低灌注区体积等方面差异均无统计学意义(均P>0.05)｡见表1｡

2.2 手术相关资料比较

TRA组就诊至穿刺时间明显长于TFA组,两组间差异有统计学意义(P=0.030)｡两组患者在血管病变部位､卒中病因､发病至就诊时间､就诊至血管再通时间､穿刺至血管再通时间､麻醉方式､EVT首选方法､取栓次数､术中入路转换､术中末次造影的mTICI分级分布等差异均无统计学意义(均P>0.05)｡2例患者因术中发现髂总动脉和股动脉严重钙化､血管迂曲严重由TFA转变为TRA;1例患者因Ⅲ型主动脉弓导管超选右侧椎动脉困难转变为TRA;1例患者因反复穿刺导致桡动脉痉挛严重,由TRA转变为TFA｡

全部患者术中末次造影血管良好再通率96.1%,TRA组血管良好再通率97.9%,TFA组良好再通率95.1%,两组间差异无统计学意义(P=0.436)｡见表2｡

2.3 两组患者术后疗效以及并发症比较

TRA组与TFA组在术后90d的良好预后率､mRS评分分布､术后72h症状性颅内出血及术后24h内穿刺点并发症方面差异均无统计学意义(均P>0.05);TRA组住院天数少于TFA组(P=0.01)｡见表3｡

3 讨论

近年来,随着脑血管介入器械的发展,尤其是经桡动脉专用器械的研发以及介入技术的不断进步,TRA逐渐进入临床医师的视野,并且在冠状动脉介入治疗领域取得突破性进展并成功推广｡美国心脏协会以及欧洲心脏病学会推荐TRA为冠状动脉造影和介入治疗首选入路｡尽管《经桡动脉入路神经介入诊疗中国专家共识》已经发布,但是TRA在神经介入领域的应用依旧滞后于冠状动脉介入领域,TRA与TFA在EVT中有效性和安全性的差异也少有研究验证｡

一项前瞻性临床试验将116例因前循环大血管闭塞导致AIS行机械取栓的患者随机纳入TRA组和TFA组并分析其疗效和安全性,结果显示,TRA组患者血管成功再通率为87.9%(51/58),TFA组患者血管成功再通率为96.6%(56/58),校正单侧风险差为-5.0%(95%CI:-6.61%~13.1%),显示了TRA的非劣效性｡本研究中后循环急性大血管闭塞TRA组与TFA组患者的血管良好再通率差异无统计学意义(97.9%比95.2%,P=0.436)｡

相关研究证实,对于主动脉弓严重钙化､弓下动脉严重迂曲或闭塞的患者,TFA较TRA行介入治疗操作难度明显增大,甚至可导致手术失败｡本中心针对EVT入路选择总结了一定经验,当患者术前CTA明确为基底动脉闭塞但双侧椎动脉显影清晰可见时,根据椎动脉优势侧选择入路有助于高效､快速建立通路实现血管再通;对于躁动难以配合､单侧椎动脉发育不良､既往陈旧闭塞及孤立椎动脉充盈不良导致术前CTA双侧椎动脉及基底动脉不清晰的患者,CTA原始图像有助于判断优势侧椎动脉,从而选择相应入路及侧别;对于椎动脉尚未闭塞但残端不可见及后循环串联病变等复杂情况,弓上CTA的检查可以在术前提供清晰的桡动脉入路的信息,从而指导穿刺侧别的选择｡

本研究结果显示,急性后循环大血管闭塞患者TRA组就诊至穿刺时间明显长于TFA组[122.00(95.00,153.00)min比105.00(80.25,118.00)min, P=0.030]｡这可能是由于与股动脉相比桡动脉直径较细､博动相对较弱,且桡动脉分支更多,需要术者反复确认定位,以减少反复穿刺引发桡动脉痉挛,进而导致穿刺时间延长｡与股动脉相比,桡动脉穿刺难度较大并且桡动脉穿刺失败是经桡动脉行介入治疗失败的常见原因｡

有研究显示,与TRA行脑血管介入治疗相比,TFA治疗的患者舒适度降低､治疗成本增加且住院时间延长｡本研究中TFA组患者住院时间与TRA组相比明显延长[6.00(4.95, 7.05)d比7.00(6.95, 8.88)d,P=0.010],这可能是由于TFA的患者需要更长的穿刺点压迫时间和卧床制动时间,并且术后并发症相比TRA更多｡

本研究初步临床数据分析结果显示,对于后循环大血管闭塞的AIS患者TRA行EVT与TFA的疗效及安全性相当｡同时TRA行介入治疗可减少患者住院时间｡但本研究为单中心､回顾性研究,样本量较小且可能存在偏倚,研究结论尚需大型随机对照研究验证｡