突如其来的腹痛，让这位17岁的花季少年饱受折磨，尽管已明确遗传性血管性水肿（HAE）诊断，但却因对疾病的侥幸心理未遵医嘱规范治疗，导致腹痛反复发作，好在最后悬崖勒马，接受长期预防性治疗成功控制疾病，恢复正常生活。接下来，让我们一起看看这位花季少年坎坷的诊治之路。

病例简介

反复腹痛，确诊罕见病HAE 

患者男，17岁，自2016年后间断出现双手不对称性水肿，约24h可自行缓解。其母亲于2020年临床确诊HAE。2022年，患者行C1-INH检测显示其浓度明显减低（0.04 g/L），SERPING1基因检测显示染色体chr11:57373675 位置Exon5杂合致病，确诊为家系1型HAE。2023年起患者因学习压力大开始出现反复急腹痛，以脐周偏左为著，呈间断性绞痛，并伴有恶心、呕吐。曾多次就诊于当地诊所，予以口服抑酸药和益生菌，治疗效果差。后就诊于鄂尔多斯市中心医院，急诊行腹部B超示腹腔积液，同时予以超声引导下腹腔穿刺见淡黄色清亮腹水。全腹部增强CT示中下腹部分肠壁水肿增厚，周围系膜浑浊，膈下及腹腔内见游离气体影，盆腹腔中等量积液（图1），不排除消化道穿孔可能，遂以“上消化道穿孔”收治入院。

图1 全腹部增强CT检查结果

患者入院后，其家属联系笔者（其家系HAE诊断医生），予以完善相关检查，结果示：补体C4 0.074 g/l（参考值 0.1-0.4 g/l），D-二聚体8.49 mg/l（参考值<0.5 mg/l），纤维蛋白降解产物（FDP） 24.17μg/ml（参考值<5 mg/l）。结合患者症状及检查结果，排除消化道穿孔，明确HAE诊断。建议患者注射醋酸艾替班特缓解急性期症状，长期注射拉那利尤单抗预防疾病发作。因患者家属拒绝使用艾替班特注射液，结合D-二聚体及FDP成倍增高，予以皮下注射低分子肝素钙4100 IU/d 2次，约20h后患者症状有所缓解。出院后，患者自行皮下注射低分子肝素钙抗凝治疗3天后症状完全缓解。

未行长期预防治疗，HAE反复发作

2024年7月10日，患者再次出现上诉症状，就诊于鄂尔多斯市中心医院消化内科，入院后患者及其家属未告知既往HAE病史。行全腹部增强CT示中下腹部分肠壁水肿增厚，周围系膜略浑浊，腹腔积液（图2）；补体C4＜0.063g/L，考虑炎症性肠病，予以美沙拉嗪肠溶片及激素治疗后效果差，住院约7天后症状缓解出院。

图2 全腹部增强CT检查结果

出院1周后，患者症状再发，再次入院消化内科，行肠道MRI检查示：1.部分回肠肠壁不均匀增厚，局部管腔狭窄，考虑炎症性肠病可能；2.盆腔、肠间少量积液（图3）。继续予以口服美沙拉嗪肠溶片及激素治疗，约1周后症状缓解出院。出院后患者诉仍反复出现脐周胀痛不适，可耐受。

图3 肠道MRI检查结果

2024年10月27日，患者上诉症状再次发作且加重，约诊笔者，行腹部B超示：腹腔积液 肝周4mm，脾周7mm，下腹部104×104×85mm积液。因其母亲及姨母皮下注射低分子肝素钙有效，予以皮下注射低分子肝素钙1支/日，注射2次后症状无缓解。建议患者注射醋酸艾替班特。征得患者及家属同意后，予以注射艾替班特，注射约30分钟后症状明显缓解。同时，建议患者接受拉那利尤单抗长期预防（LTP）治疗，目前症状未再发作。

思考与总结

HAE是一种罕见的常染色体显性遗传病，以不可预测、反复发作的皮肤或黏膜水肿为主要特征，水肿可发生于身体任何部位，主要累及四肢、颜面、生殖器、呼吸道和胃肠道黏膜。最致命的为喉水肿，可引发窒息，若抢救不及时，致死率可达11%~40%^[1]。当水肿累及胃肠道时，可表现为腹痛、恶心、呕吐、腹泻等。研究显示，约90%的HAE患者经历过胃肠道发作，约21%的HAE患者仅以胃肠道发作为主要表现^[2,3]。反复发作的HAE不仅让患者饱受病痛折磨，还严重影响患者的生活质量，导致工作和学习效率下降，增加患者心理压力和经济负担^[4]。

HAE水肿发作通常难以预测，部分患者发作可有诱因，常见为创伤、情绪因素（如心理压力、应激等）、感染、手术、雌激素水平等。该患者HAE发作的主要诱因为考试及学习压力大。HAE家族史、实验室检查（如补体C4水平、C1-INH浓度和功能水平）及影像学检查有助于明确HAE诊断。研究显示，HAE胃肠道症状发作期，超过90%的患者出现腹腔或盆腔积液，约50%的患者出现节段性肠壁或黏膜增厚，部分患者可出现肠系膜血管增多、增粗等征象^[5]。临床极易误诊误治，甚至导致不必要的外科手术治疗。

目前HAE的治疗主要分为急性发作期治疗和预防性治疗。急性发作期治疗旨在快速缓解症状，减轻患者病痛，治疗药物主要包括C1-INH浓缩剂、艾卡拉肽和艾替班特。其中，艾替班特已进入国家集采药品目录，该药可快速、有效缓解HAE皮肤、腹部和喉水肿等发作症状，是国内HAE急性发作的一线治疗药物。患者在接受艾替班特治疗后，大多数30分钟即可缓解。

对于所有已明确诊断的HAE患者，国内外指南均推荐进行LTP治疗，减少HAE发作对日常生活的影响，防止致命性水肿的发生^[6-7]。而该患者在明确HAE诊断后，却因侥幸心理未听取医生建议进行LTP治疗，导致腹痛反复发作，让本就面临高考压力的少年，精神和身体双重崩溃，不仅严重影响学习和日常生活，还额外增加了频发入院检查治疗的经济负担。

拉那利尤单抗是国内HAE LTP治疗的一线药物，中国真实世界研究显示，拉那利尤单抗可使HAE发作率降低97.8%，需急性治疗的发作率降低98.5%，工作缺勤率降低98.9%，有望实现“零发作、患者生活正常化”的治疗目标^[2,8]。与其他LTP药物相比，接受拉那利尤单抗治疗的HAE患者发作频率更低、疲劳和疼痛影响更小、生活质量更好^[9]。该患者接受拉那利尤单抗LTP治疗后，症状未再发作，回归正常生活，这提示HAE患者应充分了解LTP治疗的重要性，并进行规范治疗，以避免疾病的反复发作和致命性水肿的发生。

参考文献

[1] 周宁,韩小彤,陈松,等.遗传性血管性水肿急诊科诊疗路径[J].中国急救医学,2024,44(02):99-105.

[2] 王瑜,田杵文,姚玲雅,等.胃肠道发作为主要表现的遗传性血管性水肿[J]中华消化杂志,2024,44(4):277-279.

[3] Cao Y, Liu S, Zhi Y. Recurrent and acute abdominal pain as the main clinical manifestation in patients with hereditary angioedema. Allergy Asthma Proc. 2021 Mar 1;42(2):131-135.

[4] Guan X, Sheng Y, Liu S, et al. Epidemiology, economic, and humanistic burden of hereditary angioedema: a systematic review. Orphanet J Rare Dis. 2024 Jul 8;19(1):256.

[5] 遗传性血管性水肿消化科诊疗协作组.遗传性血管性水肿消化科诊疗路径 [J].中华消化杂志,2024,44(5):289-295.

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[8] Yao W, Diao R, Yang B, et al. Initial Experience of Long-Term Prophylaxis with Lanadelumab for Hereditary Angioedema in China: A Clinical Observation Study on Six Patients. Int Arch Allergy Immunol. 2024 Oct 3:1-11.

[9] Anderson J, Soteres D, Tachdjian R, et al. Real-world outcomes in patients with hereditary angioedema prescribed lanadelumab versus other prophylaxis. Allergy Asthma Proc. 2024 Sep 18.