编者按：肿瘤治疗中，联合化疗通过多靶点协同作用显著提升疗效，但复杂的作用机制和毒性管理对临床实践提出高要求。本文系统梳理了20种临床常用联合化疗方案，解析其作用原理与注意要点，以供交流！

1 化疗给药顺序的三大原则

抗肿瘤药物的给药顺序，通常受药物相互作用、细胞增殖动力学和药物刺激性等因素影响。

1.相互作用原则

化疗药物之间发生相互作用时，应注意给药的先后顺序，如紫杉醇和顺铂，顺铂会延缓紫杉醇的排泄,加重不良反应的发生，联用时须先给予紫杉醇^[1]。

2.细胞动力学原则

生长缓慢的实体瘤中，处于增殖期的细胞数量较少，而处于G0期的细胞较多。因此，治疗时可先使用周期非特异性药物，杀灭一部分肿瘤细胞，促使剩余细胞进入增殖期，随后再使用周期特异性药物进行精准打击。相比之下，生长迅速的肿瘤中，增殖期细胞数量较多，应优先使用周期特异性药物，大量杀灭处于增殖期的细胞，以减轻肿瘤负荷，再使用周期非特异性药物清除残存的肿瘤细胞^[1]。

3.刺激性原则

刺激性强的药物（如长春瑞滨、多柔比星）优先使用，以减少静脉炎风险。例如，长春瑞滨需在顺铂前给药。

2 常见不同癌症联合化疗方案的用药顺序

一、含铂类化疗方案

1.FOLFOX（结直肠癌/胃癌）

用药顺序：奥沙利铂（85-130mg/m²，静滴2h，D1）→亚叶酸钙（200-400mg/m²，静滴，D1）→5-FU（400mg/m²静推，后2400-3000mg/m²持续输注46-48h，D1-2）。每2周重复。

原理：奥沙利铂（铂类）形成DNA交联；5-FU抑制胸苷酸合成酶，亚叶酸钙增强其效应。

注意事项：奥沙利铂的神经毒性（冷敏感）、5-FU黏膜炎，监测血常规。

2.XELOX（结直肠癌）

用药顺序：奥沙利铂（130mg/m²，静滴，D1）+卡培他滨（1000 mg/m²口服，BID，D1-14）。每3周重复。

原理：卡培他滨（5-FU前药）靶向肿瘤组织转化，奥沙利铂协同DNA损伤。

注意事项：手足综合征、腹泻，肝功能监测。

3.TP（紫杉醇+顺铂，肺癌/卵巢癌）

用药顺序：紫杉醇（135-175mg/m²，静滴3h，D1）→顺铂（75 mg/m²，静滴，D1）。每3周重复。

原理：紫杉醇稳定微管抑制分裂，顺铂破坏DNA复制。

注意事项：顺铂需水化防肾毒性，紫杉醇预处理防过敏。

4.TC（紫杉醇+卡铂，乳腺癌/卵巢癌）

用药顺序：紫杉醇（175mg/m²，静滴3h，D1）→卡铂（AUC5-6，静滴，D1）。每3周重复。

原理：卡铂（铂类）低肾毒性，紫杉醇增强抗微管作用。

注意事项：卡铂需计算AUC，监测血小板减少。

5.GP（吉西他滨+顺铂，肺癌/膀胱癌）

用药顺序：吉西他滨（1250mg/m²，静滴30min，D1、8）→顺铂（75mg/m²，静滴，D1）。每3周重复。

原理：吉西他滨抑制DNA合成，顺铂协同损伤。

注意事项：吉西他滨致血小板减少，顺铂需水化。

二、含蒽环类方案

6.AC（乳腺癌）

用药顺序：阿霉素（60mg/m²，静推，D1）+环磷酰胺（600 mg/m²，静滴，D1）。每3周重复。

原理：阿霉素嵌入DNA抑制拓扑异构酶II，环磷酰胺烷化DNA。

注意事项：阿霉素累积心脏毒性（≤550mg/m²），环磷酰胺防出血性膀胱炎。

7.TAC（乳腺癌）

用药顺序：多西他赛（75mg/m²，静滴，D1）→阿霉素（50 mg/m²，静推，D1）→环磷酰胺（500mg/m²，静滴，D1）。每3周重复。

原理：多西他赛抑制微管解聚，联合蒽环类多靶点杀伤。

注意事项：多西他赛需预服地塞米松防过敏，监测心功能。

8.DA-EPOCH（淋巴瘤）

用药顺序：依托泊苷+长春新碱+阿霉素（持续输注96h，D1-4）+环磷酰胺（D5）+泼尼松（D1-5）。每3周重复。

原理：依托泊苷抑制拓扑异构酶II，阿霉素嵌入DNA，长春新碱抗微管。

注意事项：骨髓抑制严重，需G-CSF支持。

三、含5-FU/卡培他滨方案

9.FOLFIRI（结直肠癌）

用药顺序：伊立替康（180mg/m²，静滴，D1）→亚叶酸钙（400 mg/m²，静滴，D1）→5-FU（400mg/m²静推+2400mg/m²持续输注46h，D1-2）。每2周重复。

原理：伊立替康抑制拓扑异构酶I，5-FU抗代谢。

注意事项：伊立替康致迟发性腹泻（备洛哌丁胺），监测中性粒细胞。

10.DCF（多西他赛+顺铂+5-FU，胃癌）

用药顺序：多西他赛（75mg/m²，D1）→顺铂（75mg/m²，D1）→5-FU（750mg/m²持续输注D1-5）。每3周重复。

原理：多西他赛抗微管，顺铂+5-FU协同DNA损伤。

注意事项：骨髓抑制显著，需预防性升白治疗。

11.FLOT（胃癌）

用药顺序：多西他赛（50mg/m²，D1）→奥沙利铂（85mg/m²，D1）→亚叶酸钙（200mg/m²，D1）→5-FU（2600mg/m²持续输注24h，D1）。每2周重复。

原理：多西他赛联合铂类+5-FU强化疗效。

注意事项：神经毒性叠加，需调整剂量。

四、含靶向药物方案

12.FOLFOX+西妥昔单抗（KRAS野生型结直肠癌）

用药顺序：西妥昔单抗（400mg/m²首次，后250mg/m²每周）→FOLFOX方案。

原理：西妥昔单抗阻断EGFR信号，增强化疗敏感性。

注意事项：皮疹（需皮肤护理），KRAS/NRAS突变者禁用。

13.曲妥珠单抗+AC→紫杉醇（HER2+乳腺癌）

用药顺序：AC方案（4周期）→紫杉醇（80mg/m²，每周，共12周）+曲妥珠单抗（首次4mg/kg，后2mg/kg每周）。

原理：曲妥珠单抗靶向HER2受体，抑制增殖信号。

注意事项：监测心功能（蒽环类+曲妥珠单抗协同心脏毒性）。

14.贝伐珠单抗+FOLFOX/FOLFIRI（结直肠癌）

用药顺序：贝伐珠单抗（5mg/kg，每2周）→FOLFOX/FOLFIRI。

原理：贝伐珠单抗抑制VEGF，减少肿瘤血管生成。

注意事项：高血压、蛋白尿、出血风险，避免术后28天内使用。

五、含吉西他滨方案

15.AG（吉西他滨+白蛋白紫杉醇，胰腺癌）

用药顺序：吉西他滨（1000mg/m²，静滴30min，D1、8、15）→白蛋白紫杉醇（125mg/m²，静滴30min，D1、8、15）。每4周重复。

原理：吉西他滨干扰DNA合成，白蛋白紫杉醇抗微管。

注意事项：骨髓抑制、外周神经毒性。

16.GC（吉西他滨+卡铂，卵巢癌）

用药顺序：吉西他滨（1000mg/m²，D1、8）→卡铂（AUC4，D1）。每3周重复。

原理：吉西他滨与铂类协同损伤DNA。

注意事项：血小板减少显著，需密切监测。

六、含长春碱类方案

17.CHOP（非霍奇金淋巴瘤）

用药顺序：环磷酰胺（750mg/m²，D1）+阿霉素（50mg/m²，D1）+长春新碱（1.4mg/m²，D1）+泼尼松（100mg口服，D1-5）。每3周重复。

原理：长春新碱抑制微管聚合，联合烷化剂+蒽环类多靶点作用。

注意事项：长春新碱致便秘/神经毒性，阿霉素限累积剂量。

18.R-CHOP（弥漫大B细胞淋巴瘤）

用药顺序：利妥昔单抗（375mg/m²，D0）→CHOP方案（D1）。

原理：利妥昔单抗靶向CD20，增强化疗细胞毒性。

注意事项：利妥昔单抗可能致输液反应，监测IgM水平。

七、其他重要联合方案

19.BEACOPP（霍奇金淋巴瘤）

用药顺序：博来霉素（10mg/m²，D8）+依托泊苷（100mg/m²，D1-3）+阿霉素（25mg/m²，D1）+环磷酰胺（650mg/m²，D1）+长春新碱（1.4mg/m²，D8）+丙卡巴肼（100mg/m²，D1-7）+泼尼松（40mg/m²，D1-14）。每3周重复。

原理：多药联合覆盖细胞周期各阶段。

注意事项：骨髓抑制极重，需G-CSF支持，警惕肺纤维化（博来霉素）。

20.PCV（脑胶质瘤）

用药顺序：丙卡巴肼（60mg/m²口服，D8-21）+洛莫司汀（110 mg/m²口服，D1）+长春新碱（1.4mg/m²静推，D8、29）。每6周重复。

原理：丙卡巴肼烷化DNA，洛莫司汀穿透血脑屏障。

注意事项：骨髓抑制延迟（洛莫司汀），肝毒性监测。

总结

由于肿瘤化疗药物的药理学特性复杂，相同的联合化疗方案在不同肿瘤治疗中的作用机制并非完全一致。因此，许多联合化疗方案中各药物的给药顺序在不同文献中可能存在差异，仍需进一步验证。联合化疗方案的实施需要精准的分子分型指导、严格的毒性监控体系以及多学科协作的支持。临床医生应依据最新的NCCN/ESMO指南，结合患者的基因特征和器官功能状态，制定个体化的治疗策略。

参考文献

[1]王程程,彭媛,陈芙蓉,等. 肿瘤联合化疗与用药顺序 [J]. 中国药房, 2013, 24 (26): 2470-2472。