生殖是一个复杂而微妙的过程，在自然状态下，人类生殖主要包括配子生成、性交、配子输送、受精、胚胎运输、种植及宫内发育等过程。生殖过程中任何环节的异常（遗传性或获得性）都可能影响到个体的生殖能力而导致不能自然受孕。构成不孕不育的病因有很多，其中既有女性因素也有男性因素，还有男女双方共同的因素以及不明原因不孕。

那么针对女性不孕症，我们应该如何诊断评估？

一、女性不孕症的病因

女性因素不孕症病因主要包括排卵障碍和盆腔因素两方面，通过影响卵母细胞的生成、发育、排出、运送、受精，或胚胎的早期发育、着床等过程，进而导致不孕。

（一）排卵障碍

排卵障碍常见的原因有：

1.下丘脑性闭经或月经失调，包括：①进食障碍性闭经；②过度肥胖和消瘦、过度运动；③特发性低促性腺激素性低性激素性闭经；④Kallmann综合征、药物因素等。

2.垂体性闭经或月经失调，包括：特发性高催乳素血症、垂体腺瘤、Sheehan综合征、空碟鞍综合征等。

3.卵巢性闭经或月经失调，包括：①早发性卵巢功能不全，由染色体和基因缺陷的遗传因素、自身免疫性疾病、手术和放化疗导致的医源性因素等；②多囊卵巢综合征，表现为稀发排卵或月经稀发、临床和（或）生化高雄激素血症、代谢紊乱等临床特征；③Turner综合征，为45,X及嵌合型染色体异常；④先天性性腺发育不全；⑤功能性卵巢肿瘤，异常分泌雄激素和雌激素的内分泌性肿瘤。

4.其他内分泌疾病，包括：先天性肾上腺皮质增生症、Cushing综合征、肾上腺皮质功能减退症、甲状腺功能减退等。

（二）盆腔因素

盆腔因素主要包括：先天性生殖系统畸形，包括苗勒管发育不全等。

子宫颈因素：包括子宫颈机能不全、其他子宫颈病变等。

输卵管及其周围病变：包括输卵管梗阻、输卵管周围粘连、输卵管积水、盆腔粘连等。

子宫体病变：包括子宫内膜病变、子宫肿瘤、宫腔粘连等。

子宫内膜异位症。

（三）原因不明不孕症

原因不明的不孕症（UI）是指经过不孕症相关的基本检查评估后仍然无法确定具体的病因。UI是一种生育能力低下的状态，属于排除性诊断，一般排除男性精液检查、子宫输卵管检查、排卵障碍等问题仍未能明确不孕病因的情况。可能的病因包括隐性子宫输卵管因素，潜在的卵母细胞或精子异常、受精障碍，胚胎发育阻滞，反复胚胎种植失败，免疫性因素等，但应用目前的检查手段无法确定。

二、女性不孕症的诊断流程

（一）病史采集

主要针对月经情况及相关的影响因素、婚育史、可能影响输卵管通畅度和盆腔环境的高危因素进行询问，初步判断是否存在排卵障碍或盆腔因素可能。

女性病史采集内容

现病史

不孕年限、性生活状况、避孕方法及使用时间、心理、进食、体重改变史、有无发热、盆腹腔疼痛史、近期检查、诊疗的经过

月经史

初潮年龄、周期、经期、经量变化、末次月经时间、有无痛经及其伴随症状和严重程度、是否进行性加重

婚育史

婚姻情况、孕产史及并发症史

既往史

有无盆腔炎症性疾病史、有无盆腔或腹腔手术史、有无结核等特殊传染病、性传播疾病史、有无甲状腺疾病、自身免疫性疾病等全身性疾病史以及治疗情况、有无慢性疾病药物治疗史、有无过度运动史

个人史

有无吸烟、酗酒、服用成瘾性药物、吸毒史、职业以及特殊环境、毒物接触史

家族史

家族中有无近亲婚配，有无出生缺陷、遗传病、流产、不孕史

（二）体格检查

体格检查包括全身检查和妇科检查。

1. 全身检查：主要是指体格发育及营养状况，如身高、体重、体脂分布特征、嗅觉、第二性征、有无甲状腺肿大、皮肤改变等。

2. 妇科双合诊或三合诊检查：应明确外阴发育、阴毛分布、阴蒂大小、阴道有无异常分泌物；子宫颈是否光滑，有无异常分泌物；子宫位置、大小、形状、质地、活动度；附件区有无增厚、包块和压痛；直肠子宫陷凹及宫骶韧带处有无结节和触痛；下腹有无包块、压痛和反跳痛。

（三）辅助检查

需根据病史和体格检查的线索提示进行选择，包括盆腔超声检查、激素检测、输卵管通畅度检查和其他检查。

1. 盆腔超声检查：应作为女性因素不孕症患者的常规检查，推荐使用经阴道超声。检查内容包括：

（1）子宫位置、大小、形态、子宫肌层的结构、子宫内膜的厚度和分型：①子宫形态或结构异常，提示子宫畸形和发育异常的可能。②子宫壁的占位提示子宫肌瘤或子宫腺肌瘤的可能；占位的大小及与子宫腔的关系，子宫内膜线是否变形或移位，必要时可进行三维超声、MRI或宫腔镜检查。③子宫内膜形态异常或占位提示宫腔粘连、子宫内膜瘢痕化、子宫内膜息肉或黏膜下子宫肌瘤的可能。子宫内膜随卵泡的发育逐渐增厚，在成熟卵泡阶段厚度可达到9 mm。卵泡期的子宫内膜“三线征”清晰，为A型；排卵期的子宫内膜回声增强，“三线”依稀可见，为B型；黄体期的子宫内膜呈高回声征象，为C型。

（2）卵巢基础状态的评估：①测量卵巢的体积、双侧卵巢内直径2~9 mm的窦卵泡计数、优势卵泡的直径。正常双侧卵巢内直径2~9 mm的窦卵泡总数≥9个且单侧均<12个；1侧或双侧卵巢窦卵泡数≥12个为多囊卵巢的征象；双侧卵巢窦卵泡总数少于5～7个为卵巢功能减退征象，需要复查并结合其他指标综合判断。②确认卵巢内是否存在异常回声，如存在则需报告其性质、大小、与邻近器官的关系。泥沙样囊液回声提示子宫内膜异位囊肿可能；持续存在或增大的囊性或实性包块提示卵巢肿瘤可能；继发于促排卵周期的包块，需要与卵泡囊肿或黄体鉴别。

（3）超声排卵监测：动态监测卵泡发育及排卵情况，并同时进行子宫内膜的动态监测。

（4）卵巢外有无异常回声及其性质、形状、大小：卵巢外的腊肠状或串珠状不规则无回声区、内部可见不完全分隔带状强回声提示输卵管积水可能。盆腔积液或包裹性积液提示盆腔粘连可能。此外，还需鉴别输卵管卵巢囊肿、盆腔输卵管脓肿。

2. 激素检测：包括血FSH、LH、催乳素、雌二醇、睾酮、孕酮和促甲状腺素（thyroid stimulating hormone，TSH），各指标的临床意义不同。

（1）基础FSH 水平反映了卵巢的窦卵泡储备，＞12 U/L提示卵巢功能减退，≥25 U/L提示卵巢功能不全，≥40 U/L提示卵巢功能衰竭，＜5 U/L提示血值较低。

（2）基础LH水平随卵巢功能减退而逐渐升高；月中期LH水平激增预示排卵，多出现在LH峰后1—2d，LH/FSH比值≥2提示PCOS的可能。

（3）基础雌二醇水平一般不高于292.8 pmol/L（即80 pg/ml），升高提示卵巢功能减退可能。卵泡期雌二醇水平随卵泡的生长逐渐升高，卵泡成熟时可达每个卵泡1098 pmol/L（即300 pg/ml）。

（4）如果FSH、LH、雌二醇3种激素的基础水平均偏低，提示低促性腺激素性排卵障碍；如果FSH和LH水平升高，伴雌二醇水平下降，提示高促性腺激素性排卵障碍或卵巢功能减退。

（5）催乳素水平升高时需要排除干扰因素后复查，必要时行垂体CT或MRI检查排除垂体腺瘤。高催乳素血症伴有月经周期紊乱、闭经、卵泡发育异常、黄体功能不足时，可考虑为不孕症的原因。

（6）睾酮水平超过医疗机构自己实验室正常值上限的2.0~2.5倍，提示卵巢或肾上腺存在分泌雄激素的肿瘤可能。

（7）黄体期孕酮＞9.51 nmol/L（即3 ng/ml）提示近期有排卵；黄体中期的孕酮水平可反映黄体功能［一般高于31.7 nmol/L（即10 ng/ml）］，但准确的阈值难以确定。

（8）月经周期中期尿LH水平激增间接预示排卵的发生，可动态监测，排卵多出现在LH峰后1~2 d。

除上述经典的内分泌指标外，抗苗勒管激素（anti‐Müllerian hormone，AMH）开始逐渐广泛应用于评价卵巢储备，其水平在月经周期的各时期相对稳定，与基础窦卵泡计数有很强的相关性，但由于个体差异较大，目前并没有公认的诊断界值或参考值范围。此外，还需注意应用外源性激素（如口服避孕药、促性腺激素释放激素）、肥胖、低促性腺激素性性腺功能减退可能会影响AMH的检测结果。

3. 输卵管通畅度检查：推荐常规首选X线下子宫输卵管造影（HSG） 。超声子宫输卵管造影（HyCoSy）评估输卵管通畅性有一定价值，该技术的推广尚待进一步验证。腹腔镜下亚甲蓝通液是目前评估输卵管通畅性最准确的方法，但因操作复杂、价格昂贵等原因，不推荐腹腔镜下通液检查作为UI诊断的常规首选检查；如果不孕妇女有子宫内膜异位症的症状、体征或怀疑存在输卵管粘连的病史可考虑进行腹腔镜检查。宫腔镜下插管通液可作为排除假性近端梗阻的一种检查方式。不推荐子宫输卵管通液术评估输卵管通畅度。推荐使用子宫输卵管X线造影作为输卵管通畅度的一线筛查，三维实时超声子宫输卵管造影在一定条件下可以作为诊断依据。造影应在月经、短效口服避孕药使用周期或无排卵周期，阴道流血干净后3~7 d进行，检查前夫妻避免性生活并排除生殖系统炎症。

4. 其他检查：

（1）基础体温测定：基础体温测定可作为年轻、试孕阶段、月经失调的女性因素不孕症患者初步的自测方法，可配合其他排卵监测方法同时进行，不能单独作为本周期排卵预测的方法。

（2）腹腔镜或宫腔镜检查：腹腔镜不作为常规检查，主要适用于有阳性体征而影像学检查无法确定病因，或有其他适应证，或为确立原因不明不孕症诊断的患者。宫腔镜也不属于常规检查，而是用于影像学检查疑似或提示宫腔异常者以进一步明确诊断，可与治疗同时进行。检查应在月经、短效口服避孕药使用周期或无排卵周期，阴道流血干净后3~7 d进行。

（3）其他影像学检查：其他影像学检查是指CT或MRI检查，适用于病史、体格检查和（或）基本辅助检查提示肿瘤或占位性病变等异常的患者，以明确诊断。

不孕症的诊断要点在于病因诊断。对于符合不孕症定义、有影响生育的病史或女方年龄≥35岁的夫妇，建议双方同时就诊，分别进行病史采集及体格检查。通过男方精液常规分析、女方盆腔双合诊、超声监测排卵、基础内分泌测定和输卵管通畅度检查，初步评估就诊夫妇的生育能力，明确女性因素（排卵障碍、盆腔因素）、男性因素和原因不明不孕症的病因分类。在此基础上，再结合夫妇特异性的病史和（或）临床表现，进一步选择针对性的辅助检查，完成病因诊断。