前言：检查发现肺结节，如果是磨玻璃密度并伴血管进入明显，而且经过随访仍在，没有吸收，位置好的话还是考虑切了比较稳当，不切则要半年复查随访，若有进展仍得及时切除的。我们今天再来分享两个就是这种情况的病例。

病例一：

病史信息：

主  诉：

检查发现肺部阴影半年。

现病史：

患者半年前于当地医院检查，行胸部CT提示：右肺下叶磨玻璃结节，两肺上叶钙化灶，纵隔及右肺门淋巴结钙化，主动脉少许粥样硬化。患者无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，未予治疗。现患者未见明显不适，为求进一步诊治来我院门诊就诊，拟“肺部阴影”收入我科。  患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。

影像展示与分析：

病灶位于右下叶，靠叶间裂与胸膜均较近，密度纯，整体轮廓与边界清，边缘欠光滑。

灶内密度稍显不均，似有小空泡征，但也不太确切。

见到微小血管进入，血管较细，但明显靠病灶侧比近心端显粗点。

血管形态弯曲进入病灶，结节离胸膜近，但没有明显牵拉。

病灶边缘区域，密度较淡，轮廓也仍清。

临床考虑：

右下结节随访过未见吸收好转，影像上有以下特征：（1）密度：纯磨玻璃密度，灶内有的层面稍不均，但没有明显实性成分；（2）边缘：轮廓与界限清楚，表面不光滑，但毛刺也不明显；（2）血管：有血管进入，并显得有异常增粗；（4）邻近：靠近胸膜没有牵拉影响胸膜。此灶考虑是肿瘤范畴的，但这种纯磨又比较小的以原位癌可能性大，不过由于有血管进入，也可能会是微浸润性腺癌，但主要密度比较淡，这种可能性相对小点。是否手术要看患者自己的意愿，基于位置在边上，既靠近叶间裂，又靠肋胸膜，单孔局部楔形切除时肺功能损失不多，切了也是可以考虑的。若不切则可半年或9个月复查，当出现实性成分或范围扩大时再手术也行。

最后结果：

结友回去商量与考虑后决定还是来医院切了它。杭州市第一人民医院叶建明团队为其进行了微创手术。

病灶表面颜色略异常。

剖面见灰白，质较硬。

术中快速切片示：腺癌，贴壁生长为主。

常规病理出来是原位癌。

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病例二：

病史信息：

主  诉：

检查发现肺部阴影3年。

现病史：

患者3年前于当地医院体检，行胸部CT提示肺部结节（具体报告未见），患者无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，未予治疗。2024-09-12我院复查胸部（含纵隔）CT平扫+高分辨靶扫描 ：右肺上叶磨玻璃密度结节，肿瘤性病变可能大。左肺多发小结节，建议年度随诊。附见：肝内钙化灶。现患者未见明显不适，为求进一步诊治来我院门诊就诊，拟“肺部阴影”收入我科。

影像展示与分析：

2024年8月时常规非薄层CT上见右肺磨玻璃结节，有微小血管进入，整体轮廓与边界清楚。

薄层CT上见病灶小，但多支血管进入。

血管有异常增粗，灶内密度稍不均。

部分边缘有细毛刺样。

边缘部分密度也不太纯，边显得有点毛糙。

靶重建清楚显示血管进入，且血管的病灶侧比近心侧粗一点。

血管进入并灶内可见，边缘毛糙，离叶间裂近，但收缩力不明显。

小血管进入以及整体灶内密度略显不均。

血管进入明显，而且看见血管入了病灶后有点散开来。

病灶边缘毛糙，血管进入。整体轮廓与边界清。

到了2024年12月份复查仍在，且血管征仍明显。

临床考虑：

此灶是典型的恶性影像特征的：（1）密度：纯磨玻璃密度，但灶内有的层面不是太纯，略显不均，当然还说不上实性成分；（2）血管：有血管征，多支血管进入；（3）边缘：表面毛糙不平整，不光滑，整体轮廓清；（4）邻近：靠胸膜近，但未见明显收缩力，无胸膜牵拉。此灶考虑是肿瘤范畴的，从密度来看像原位癌可能性大，但由于有血管多支进入，则考虑时加一级，考虑微浸润性腺癌的可能性大些。此灶与前一例的不同在于，前例整体密度不如这例高，也比这例均匀点。血管也相对更纤细。此灶我是建议其切了为妥，若定要不切，则半年复查也仍能接受。

最后结果：

结友商量后要求手术切除，遂入住杭州市第一人民医院胸外科，由叶建明团队给予微创手术。

病灶切面略灰白，质较硬。

病理示：微浸润性腺癌。

感悟：

今天分享的这两个病例的影像其实挺像的，都是磨玻璃结节没有实性成分，也都有血管进入。但病理一个是原位癌，一个是微浸润性腺癌。我们看细节信息是否有所区别呢？其实还是有的：微浸润性腺癌的密度相对不太均匀点，有的似乎略偏高；边缘有的地方有显得毛糙点；血管也有异常增粗的样子。当然，并不是说有这些影像特征就定是至少微浸润性腺癌，切出来其实仍是不典型增生也是会的。但我们是否手术一是基于影像表现上有没有风险增加的因素；二是基于病灶位置是否能简单楔形切除；三是患者的心理状态。但患者的心理状态需要医生如实的、实事求是的解释说明随访与干预的利弊和风险点，不能夸大病情。今天这两例若再随访仍都是可以的，正是由于位置靠边，又有血管进入，手术切除简单方便创伤小，又已经观察随访过，所以切也可以。若同样的密度与大小，位置在只能肺段切除或肺叶切除的位置，那就不建议手术，得想办法解释减轻患者的焦虑与不安，鼓励其随访。