1 病例分享

基本信息

患者男性，28岁。主诉：反复发生2次脑梗死。

现病史：患者4年前因脑梗后出现头痛，为隐痛，呈持续性，可以忍受，未对睡眠、日常生活有明显影响，未服用止痛药物治疗，脑梗后长期口服阿司匹林、瑞舒伐他汀治疗。后门诊完善经食道超声心动图提示存在卵圆孔未闭，且卵圆孔右房面呈条索样强回声（考虑隔膜样结构可能大）。遂就诊于我院心内科门诊，门诊予艾多沙班、氯吡格雷对症治疗，患者诉头痛有所缓解，现患者为求进一步治疗，收治入院。

经食管超声所见：PFO隧道长5.5mm，左房面开口1.4mm，右房面3.1mm，缝隙内可见12.5mm条索样血栓结构。Valsalva动作激发下可见房水平右向左分流。

抗血栓治疗：艾多沙班30mg qd、氯吡格雷75mg qd抗凝抗板一个月；艾多沙班60mg qd单纯抗凝3个月。

食道超声发现血栓：

抗凝治疗4个月后：

2 临床检查

经食管超声所见（4个月后第二次食管超声）：第一、二房间隔重叠区域（隧道）约5.6mm，期间可见细小缝隙，缝隙内未见明显异常回声，静息状态下左房面开口0.9mm，右房面1.2mm。Valsalva动作左房面1.2mm，右房面3.1mm。右房面（第二房间隔）近卵圆窝仍见长约4.6mm条索状样结构（回声增强）覆于隧道右房口。彩色多普勒检查，Valsalva动作激发下可见房水平右向左分流。

右心声学造影：Valsalva激发动作下，中量右向左分流。

超声提示：卵圆孔未闭、卵圆孔右房面条索样强回声（考虑隔膜样结构可能大）。

实验室结果：血浆蛋白C活性99.2%（70.0～150.0）、血浆蛋白S活性56.3%降低（60～130.0），怀疑为易栓症。

RoPE（反常栓塞风险）评分：10分。

 

右心声学造影阳性：

 

超声提示卵圆孔未闭：

3 临床策略

选伞考量

（分型）PFO合并带状隔膜。考虑本例房间隔右房内带状隔膜，封堵PFO时，需选用具有良好顺应性，不会对周围组织造成磨损的封堵器。因此本次手术选择生物可降解PFO封堵器进行封堵。经综合考量选择BDPFO-Ⅰ 2828封堵器，14F可降解封堵器介入输送系统。

术式入径

显影点可在DSA下辅助伞盘展开定位，在封堵器释放阶段采取超声引导为主的释放方式。

4 手术过程

过隔

Valsalva动作配合探查。

导丝导管配合过隔。

送入输送系统

沿导丝送入输送鞘。

左盘展开

轻轻牵拉成型线使左盘成型并将左盘后撤贴靠房间隔。

右盘展开

DSA下推出第4个显影点。

超声下可见左右盘骑跨于房间隔两侧。

成型锁定

前顶钢缆，同时固定鞘管，牵拉成型线进行锁定。

超声下可见封堵器盘面平整，位置固定，稳定夹持缺损。

牵拉试验

DSA下牵拉试验，4个显影点相对位置不变。

即刻右心声学造影

封堵器释放前右心造影为阴性，Valsalva动作下左心房内无造影气泡显示。

封堵器释放

超声下可观察到封堵器形态良好，稳定夹持房间隔两侧，无残余分流。

5 术后评估

术后超声评估

封堵器形态良好，无残余分流、无心包积液。

术后1个月随访

超声所见：

① 多切面观察，房间隔封堵器位置固定良好，彩色多普勒检查未见房水平残余分流。

② 右房、右室内径正常，肺动脉不增宽，连续多普勒据轻微三尖瓣反流估测肺动脉收缩压28mmHg。

③ 主动脉不宽，主动脉瓣不增厚，开放不受限，主动脉瓣最高跨瓣压差5mmHg，彩色多普勒示：未见明显反流。

④ 左房室内径正常，左室壁不增厚，静息状态下各节段收缩活动未见明显异常。

超声诊断：

卵圆孔未闭封堵术后，封堵器位置固定、形态良好、表面光滑、未检出残余分流。

6 病例小结

1. 患者反复发生2次脑梗塞，但脑梗病因一直未明。其右心声学造影为阳性，进一步通过食道超声检查发现卵圆孔隧道内存在大量血栓，经泛血管多学科团队（MDT）会诊后，考虑患者脑梗死与PFO相关。经4个月抗血栓治疗后，患者血栓消失，决定进一步行PFO封堵手术。

2. 本例患者的RoPE（反常栓塞风险）评分为10分。RoPE评分越高，脑梗死由卵圆孔未闭导致的可能性越大。RoPE评分≥7时，脑梗死归因于PFO的可能性高达80%^[1]。此外，患者蛋白S活性降低，提示可能存在易栓症。易栓症可增加静脉系统血栓形成及缺血性卒中风险，尤其在合并PFO的情况下，隐源性卒中患者卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）的复发风险显著升高。研究表明，对于易栓症合并PFO的隐源性卒中患者，PFO封堵术相较于单纯药物治疗，能够更有效降低卒中/TIA的复发风险^[2]。

3. 考虑患者可能为易栓症，同时右房内存在带状隔膜样结构，因此植入传统金属封堵器存在再次形成血栓及磨损周围组织的风险。可降解PFO封堵器采用生物高分子材料，具有良好生物相容性、可明显减轻炎症反应，促进内皮化。同时具有良好顺应性，不易磨损隔膜组织。经术者综合评估，最终选用BDPFO-Ⅰ 2828封堵器进行封堵。术后超声显示封堵器稳定夹持房间隔两侧，未见残余分流。术后1个月心超随访可见封堵器位置固定、形态良好、封堵完全。

RoPE评分表：

感谢复旦大学附属金山医院张峰主任的病例分享，感谢张晓春主任的技术支持

参考文献：

[1]辛宜静,杨艳敏. 卵圆孔未闭相关心源性卒中的研究进展[J]. 中华心律失常学杂志,2024,28(01)：64-68.DOI:10.3760/cma.j.cn113859-20231208-00087

[2]Liu Kai, Song Bo，Palacios logor F et al. Patent Foramen Ovale Attibutable Cryptogenic Embolism With Thrombophilia Has Higher Risk for Recurrence and Responds to Closure. JACC Cardiovasc Interv.2020 Dec 14;13(23):2745-2752.