血栓形成是冠心病不良心脏事件的始作俑者，如何实现优化精准的抗栓治疗是冠心病药物治疗领域的热点问题。本文将简要解读和分析2024年冠心病介入抗栓治疗领域最新突破性临床研究的主要结果，以及临床实践指南中关于抗栓治疗的更新要点，为今后我国冠心病抗栓领域的创新和探索提供参考。

降阶抗血小板治疗策略：短双联抗血小板治疗（DAPT）转P2Y₁₂抑制剂单药治疗

ULTIMATE-DAPT研究：急性冠状动脉综合征（ACS）患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后1个月DAPT降阶为替格瑞洛单药治疗优于12个月DAPT

ULTIMATE-DAPT研究是由我国陈绍良教授牵头的一项大规模、国际多中心、安慰剂对照的双盲研究，旨在评价接受PCI的ACS患者服用1个月DAPT（阿司匹林+替格瑞洛）后，与继续DAPT策略相比，降阶为替格瑞洛单药治疗的临床获益情况。共入选3505例ACS患者，行药物洗脱支架（DES）置入后接受1个月DAPT（阿司匹林+替格瑞洛）无事件者3400例入选此研究，以1∶1的比例随机接受替格瑞洛单药或替格瑞洛+阿司匹林治疗11个月。研究设定了2个主要终点，① 优效性终点，即随机后11个月内（术后1～12个月）的临床相关出血的发生率[出血学术研究联合会（BARC）定义的2型、3型、5型出血]；② 非劣效性终点：随机后11个月内主要不良心脑血管事件（MACCE），定义为心原性死亡、心肌梗死（MI）、缺血性卒中、肯定的支架内血栓和临床驱动的靶血管血运重建。

研究结果显示，在临床相关出血方面，替格瑞洛单药组和DAPT组的事件发生率分别为2.1%和4.6%[风险比（HR）=0.45，95%置信区间（CI）：0.30~0.66，P＜0.0001]。在MACCE方面，替格瑞洛单药组和DAPT组的事件发生率分别为3.6%和3.7%（绝对差异：-0.1%，95%CI：1.4%～1.2%，非劣效性界值为2.5%，P_非劣效性＜0.0001）。敏感性分析结果显示，12个预设亚组在临床相关出血方面的获益上保持一致；MACCE仅年龄亚组（＜65岁和≥65岁）存在交互作用。

该研究首次将ACS后DAPT降阶时机缩短至1个月（TICO研究为3个月，STOPDAPT2 ACS研究为1～2个月），研究结果表明，1个月DAPT后降阶至替格瑞洛单药治疗与替格瑞洛联合阿司匹林双抗相比，显著减少临床相关出血风险55%，且并不增加MACCE风险。研究结果于2024年在美国心脏病学会（ACC）年会最新突破性临床研究专场公布，同步发表于《柳叶刀》杂志[Lancet 2024；403（10439）:1866]。

降阶抗血小板治疗策略：降低P2Y₁₂抑制剂强度

TALOS-AMI研究缺血高危患者亚组：对于高缺血风险急性心肌梗死（AMI）患者，氯吡格雷联合阿司匹林的降阶DAPT策略安全有效

TALOS-AMI研究是一项由韩国学者牵头完成的多中心、开放标签、非劣效、随机对照研究。研究结果表明，经治疗稳定的AMI患者，无须参考血小板功能或CYP 2C19基因检测结果，1个月后直接从替格瑞洛降阶至氯吡格雷与持续使用替格瑞洛相比，可显著降低主要不良心血管事件（MACE）和临床相关出血风险，且不增加缺血事件风险。

本研究针对其中缺血高危的亚组患者[定义为糖尿病（DM）、慢性肾脏病（CKD）、多支PCI、3处以上靶病变、病变总长＞60 mm、≥3枚支架、左主干（LM）病变或分叉病变双支架]进行分析。结果表明，AMI患者1个月后从替格瑞洛降阶至氯吡格雷治疗，无论是缺血高危还是非缺血高危患者，均有相同的减少出血的临床获益，且不增加MACCE风险。试验结果2024年发表于《美国医学会杂志·心脏病学》[JAMA Cardiol 2024；9（2）:125]。

降阶抗血小板治疗探索进入深水区：早期无阿司匹林策略的争议

1. T-PASS研究：＜1个月的DAPT后仅使用替格瑞洛单药治疗的临床疗效不劣于DAPT

T-PASS研究是一项在韩国进行的多中心、开放标签、随机临床试验，2850例接受Orsiro支架治疗的ACS患者被随机分配（1∶1）接受＜1个月的DAPT后接受替格瑞洛单药治疗（90 mg，每日两次）（1426例）或12个月的基于替格瑞洛的DAPT（1424例）。试验组阿司匹林中位停药时间为16天。主要终点是全因死亡、MI、支架内血栓形成、卒中和大出血1年净临床获益的复合终点。

该研究首次探索了ACS患者在DES置入术后1个月内停用阿司匹林的可行性和安全性。研究结果显示，替格瑞洛单药治疗组和DAPT组1年主要研究终点事件发生率分别为2.8%和5.2%（P_非劣效性＜0.001；P_优效性=0.002），替格瑞洛单药治疗组临床获益主要来源于BARC 3型或5型出血事件的降低（1.2%对3.4%；HR：0.35；95%CI：0.20～0.61；P＜0.001），而两组MACCE无显著差别。研究结果2024年发表于《循环》杂志[Circulation 2024；149（8）:562]。

2. STOPDAPT-3研究：PCI后无阿司匹林抗栓策略目前未获得更多临床获益，无阿司匹林方案增加亚急性支架血栓风险

STOPDAPT-3研究是一项在日本进行的多中心、随机、开放标签临床研究，旨在对比DES置入PCI术后的ACS或高出血风险（HBR）患者接受无阿司匹林或DAPT抗栓治疗的临床获益。

研究共纳入5966例患者，以1∶1比例分配至无阿司匹林组（单用普拉格雷3.75 mg/d）和DAPT组（普拉格雷3.75 mg/d+阿司匹林81~100 mg/d），并进行为期1个月的随访。主要研究终点包括优效性终点即1个月内发生的BARC分型3型或5型大出血，以及非劣效性终点即1个月内发生的心源性死亡、MI、明确的支架内血栓或缺血性卒中。

该研究首次采用PCI围术期无阿司匹林策略，即使考虑到多数患者存在出血高风险因素（如高龄、合并使用口服抗凝药等），这仍是一个非常激进的方案。1个月随访结果显示，无阿司匹林组和DAPT组的主要出血事件发生率（4.47%对4.71%，HR：0.95，95%CI：0.75～1.20，P_优效性=0.66）和主要心血管缺血事件发生率（4.12%对3.69%，HR：1.12，95%CI：0.87～1.45，P_非劣效性=0.01）均无统计学差异。但是，与DAPT组相比，无阿司匹林组患者发生任何冠状动脉血运重建（1.15%对0.57%）和明确或可能的支架内血栓（0.71%对0.44%）的风险较高。因此，无阿司匹林组并未在减少出血事件方面取得更多临床获益，反而发现不良心血管缺血事件发生率有所上升，提示即使是HBR患者也应慎用无阿司匹林策略。为保证PCI后患者抗血小板治疗的安全性和有效性，目前指南对HBR患者仍建议至少1个月的标准化阿司匹林联合P2Y₁₂抑制剂的DAPT。试验结果2024年发表于《循环》杂志[Circulation 2024；149（8）:585]。

ACS合并出血高危（双高危）患者PCI术后长期P2Y₁₂抑制剂单药治疗

OPT-BIRISK研究：临床双高风险ACS人群长期抗血小板治疗的中国方案

在临床实践中，ACS患者同时面临HBR和高缺血风险的情况相当常见。然而，为这类患者的长期抗血小板治疗中选择最佳的抗血小板策略仍是一大挑战，也是缺乏证据的未知领域。OPT-BIRISK研究是韩雅玲院士团队牵头在中国开展的多中心（101家中心参与）、随机、双盲、安慰剂对照临床试验。入选7758例18~85岁接受DES并完成DAPT治疗9～12个月的ACS患者，且满足高出血风险和高缺血风险（双高风险）临床标准。随机接受氯吡格雷75 mg/d+安慰剂治疗9个月或氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d DAPT 9个月。主要终点为随机治疗9个月时的临床相关出血（BARC 2型、3型、5型出血）；关键次要终点为随机治疗9个月时的主要不良心脑血管事件（MACCE，包括全因死亡、MI、卒中或临床驱动的血运重建）。

研究结果表明，相比于氯吡格雷+阿司匹林组，氯吡格雷单药组临床相关出血事件（BARC2型、3型或5型出血）相对风险显著降低了25%（2.5%对3.3%，HR：0.75，95%CI：0.57~0.97，P=0.03）。同时，氯吡格雷单药组MACCE相对风险也显著降低了26%（2.6%对3.5%，HR：0.74。95%CI：0.57~0.96，P=0.02）。

OPT-BIRISK研究是首个在中国人群中开展的探索双高风险ACS患者DAPT后最佳抗血小板策略的大型随机对照研究（RCT）。研究结果显示，在DES置入后完成9～12个月DAPT后且无不良临床事件的双高风险ACS患者中，继续9个月的氯吡格雷单药治疗在减少临床相关出血和MACCE方面更优，达到了降低出血和缺血“双赢”的结果，且丰富了这一治疗策略在双高风险人群应用的数据，将为临床双高风险ACS人群的最佳抗栓治疗策略提供重要参考。试验结果2024年发表于《美国医学会杂志·心脏病学》[JAMA Cardiol  2024；9（6）:523]。

2024年12月19日，JAMA Cardiology杂志社公布了该杂志本年度阅读量最高暨最受欢迎的10篇文章的名单，其中原创性论著5篇、荟萃分析3篇、短篇报道2篇。OPT-BIRISK研究论著总阅读量达10922人次（月均阅读量超过1300人次），并被MSN、Medpage等多家国外重要新闻媒体转发，成为杂志列举的3项RCT中总阅读量和月均阅读量第一位的文章，说明全球业界对双高危患者人群及其抗血小板策略探索的关注。

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者PCI术后是否需要常规抗凝治疗

RIGHT研究：STEMI患者直接PCI术后常规抗凝无获益

RIGHT研究是一项由聂绍平教授发起、多中心、随机、双盲、安慰剂对照的优效性试验，也是全球第一项评价STEMI患者直接PCI术后延长抗凝能否获益的随机临床试验，旨在比较在现今医疗条件下，STEMI患者直接PCI术后常规使用低剂量抗凝剂（依诺肝素、普通肝素或比伐芦定）是否优于安慰剂。共入选2989例因STEMI行直接PCI的患者，术中接受比伐芦定治疗，术后以1∶1的比例随机分为低剂量抗凝治疗或安慰剂组，每个中心选择三种方案中的一种[依诺肝素40 mg，每日一次皮下注射，或普通肝素10 IU/（kg·h）静脉注射，调整以维持活化凝血时间在150 s~220 s，或比伐芦定0.2 mg/（kg·h）静脉注射]，应用至术后48 h。主要疗效终点为全因死亡、非致死性MI、非致死性脑卒中、明确的支架血栓或30天内任何血管紧急血运重建等的复合终点。关键次要终点是每种特定抗凝方案（依诺肝素、普通肝素或比伐芦定）对主要终点的影响。主要安全性终点为30天时BARC 3型至5型出血。

研究结果显示，直接PCI术后常规抗凝治疗并未降低主要疗效终点事件风险（HR：1.0，95%CI：0.63～1.57，P=0.988）；术后抗凝也未增加主要安全性终点事件（HR：0.74，95%CI：0.30～1.83，P=0.511）。该研究的探索性分析表明，直接PCI术后使用不同抗凝药物（肝素、依诺肝素和比伐芦定）与主要终点事件之间存在明显交互作用（P=0.015），依诺肝素与安慰剂相比主要终点事件风险降低54%（HR：0.46，95%CI：0.22～0.98），而普通肝素（HR：3.71，95%CI：1.03～13.28）或比伐芦定（HR：1.24，95%CI：0.60～2.59）与安慰剂相比可能增加主要终点事件风险，但此结果还需进一步验证。试验结果2024年发表于《循环》杂志[Circulation 2024；149（16）:1258]。

RIGHT研究结果表明，直接PCI术后低剂量抗凝治疗尽管相对安全，但并不能降低缺血事件发生率。因此，不推荐在STEMI患者常规使用延长抗凝治疗。RIGHT试验数据支持了对于病情不复杂、能够尽快下床活动的STEMI患者，在PCI后应尽早中断抗凝治疗的观点。在某些特定人群或使用特定的抗凝剂（如依诺肝素）能否获益仍有待进一步研究。

总结

DAPT是指南推荐的PCI术后标准药物治疗策略。但随着风险因素的良好控制、新型P2Y₁₂抑制剂及新一代药物支架的应用，以及冠状动脉腔内影像指导等精准介入技术的推广，血栓风险已明显下降，而出血风险日益受到关注。如何实现缺血与出血风险的平衡日益成为临床实践关注的热点与焦点。近年来，大量临床研究从抗血小板治疗的时程、剂量、强度和种类等方面探索了降阶治疗的可行性，为ACS患者的个体化抗血小板治疗策略提供了证据和支持。

2024年度冠心病优化抗栓诊疗的研究进展显著，在降阶抗血小板治疗策略、临床双高风险ACS人群抗板治疗方案及STEMI患者的抗凝治疗等方面取得了重要进展，为临床实践提供了更为精准化、个体化和动态化的治疗策略。但是，现有研究结论的有效性和安全性仍需要更多新的高水平临床研究证据来不断验证，冠心病PCI患者抗栓治疗的临床实践中还需要探索很多的未知。