论坛导读：Wilson病(Wilson's  disease,WD)是ATP7B基因突变引起的一种罕见常染色体隐性遗传疾病，由于铜在机体中的排泄障碍引起在肝脏、脑等组织中的沉积损伤。WD是目前少数几个可通过药物治疗的遗传性疾病之一，但维持体内铜平衡的药物需要在患者诊断后的整个生命周期中应用。如果WD不规范维持治疗，普遍是致命的。在过去的40年，伴随着中西医结合螯合治疗不断优化，大大提高了WD患者的临床疗效和预后，规范的中西医结合治疗可使大多数患者获得接近正常人的寿命。目前通过铜螯合剂和锌盐等药物终身维持治疗可以有效预防、稳定或逆转铜累积而使WD成为一种慢性疾病。尽管对这种罕见疾病存在有效的治疗方法，但治疗持久性和依从性是WD临床预后影响的关键因素。但目前对导致WD患者用药依从性差的潜在机制知之甚少，针对如何提高患者用药依从性成为临床亟需解决的科学问题。

安徽中医药大学神经病学研究所王共强主任医师临床课题组长期从事帕金森病、Wilson病等神经变性与运动障碍疾病的临床与研究工作，目前在国内外学术期刊发表论文150余篇，其中Mov Disord Clin Pract、 Front. Neurol、Brain and Behavior等SCI/Medline/CSCD期刊收录论文50余篇，主持或参与省部级等科研课题20余项。王共强主任医师课题组通过一系列临床研究全面阐明WD患者用药依从性差的发生率、影响因素以及潜在机制，对进一步提高患者的用药依从性、预后康复和生活质量具有重要的临床指导意义。 

课题组一项研究在平均12.6年的随访中，只有66.5%的患者进行了药物治疗持续组(PDT)。在PDT组，观察到更好的结果:改善(78.3%)和无变化(16.1%)与药物治疗非持续组(n‐PDT)(55.6%；和28.4%)。在PDT组中，只有9名患者(6.8%)恶化，相比之下，n‐PDT组有13名患者(16.0%)恶化。PDT组的不良事件明显少于n-PDT组。两组患者在临床类型、性别、年龄、受教育程度和家庭对WD的了解程度方面无显著差异。不良事件和家庭对治疗的态度有显著差异。

该项研究得出结论中国WD患者服药依从性较低。三分之一的患者(33.5%)不能进行维持治疗，这对临床结果有重要的负面影响。不良事件和家庭支持对治疗持久性有重要影响。

由于WＤ患者自知的“慢性 ”、“怪异 ”和 “不能根治 ”的病情特点导致其在患病后自身主动性较差，常回避各种社会活动，不注意协调周围的关系，知心朋友少，这些导致造成情感社会支持系统不良，特别是在朋友支持、邻居关系、同事关系和家人关系上不能获得更多的情感支持‚致使患者产生和加重心理障碍。

课题组一项通过132例患者研究显示WD患者焦虑、恐怖、人际关系敏感、精神病性评分与社会支持总分、主观支持及对支持的利用度呈负相关。人际关系敏感与主观支持呈负相关也说明这一点。社会支持影响慢性病患者的生活质量，提高社会支持力度已成为慢性病治疗和康复的重要途径。该项研究发现由于WＤ患者心理障碍与主观支持和对支持利用度有密切关系提示除了给予患者物质支持外更需要重视社会关注与精神支持尤其是家庭以及亲戚、朋友、同事、医务人员应给予患者更多的精神支持提高其对社会支持的利用度这将对患者的心理健康和生活质量提高有重要的意义。 

Wilson病经过系统治疗大多数能延续生命，但因其病程迁延、不能根治导致生活质量受到影响。述情障碍又称情感表达不能，指患者不能适当地表达自己的心理体验及躯体感受，以缺乏言语描述情感能力、缺乏幻想和实用主义的思维方式、人际关系僵化为主要特征，是躯体或精神疾病时较常见的心理特征或继发症状，并非一种独立的精神疾病，且常影响疾病疗效和预后。课题组一项研究结果显示WD患者有32.18％出现述情障碍，远高于在一般人群发生率10％左右。可见临床医护人员应早期识别HLD患者的述情障碍，重视心理干预对患者产生的积极影响，培养成熟型的应对方式，降低患者心理痛苦程度，减轻述情障碍水平，对进一步提高患者生活质量具有重要意义。 

认知情绪调节是一种基于有意识的、认知的用来处理个体遇到负性事件时相关情绪的调节方式。研究发现认知情绪调节方式存在明显的群体化特征，不同疾病的患者在遭遇负性事件时所使用的认知情绪调节方式也有所不同，如高血压患者更多使用“沉思”、“灾难化”，牙龈出血患 者更多使用“自我责难”、“沉思”。患者在疾病过程中所使用的认知情绪调节方式不但影响着患者的精神情绪和行为，而且与疾病的发生、发展及预后密切相关，WD 患者是否有特别的认知情绪调节方式尚不明确，该研究探讨 WD 患者认知情绪调节方式的特征及相关影响因素,并结合颅脑 MRI 影像资料来分析其与脑区结构损伤之间的关系。 

WD 患者需终生接受治疗，这对患者而言是重大的应激性事件，可能会引起患者负性情绪的发生，伴发抑郁症、焦虑症等情绪障碍，在负性事件中使用更多适应性认知情绪调节策略的患者,更容易得到调整和缓解情绪。因此，在临床工作中，应考虑重点关注以负性情绪调节策略为主 WD 患者的情绪状况，及时进行针对性的心理疏导，尽快帮助患者调整情绪，尽量规避情绪障碍的发生。 

焦虑抑郁等各种情绪障碍又会进一步影响患者长期用药的治疗依从性及预后康复，探索WD 患者负性情绪的精神病理学机制及早期相应干预策略是临床迫切需要解决的问题。 

WD 患者精神症状常表现为情绪障碍、行为异常、认知障碍等,其中焦虑情绪在临床上常见,严重影响患者及其亲属的生活质量及生命安全。注意偏向是指当个体接受外界刺激时，个体会对威胁或者相关刺激表现出不同的注意分配。探索情绪的注意偏向与精神病理症状之间的内在联系，有助于通过注意偏差矫正等干预措施改善精神病理症状。本研究尝试探讨 WD 患者中在不同状态-特质焦虑水平的注意偏向的特征及其相关因素以更深入了解 WD 患者的情绪认知变化特点，为进一步指导临床治疗，提高生活质量提供参考依据。 

本研究显示 49 例 WD 患者中约有 50%的患者出现特质焦虑和/ 或状态焦虑情绪，高特质焦虑组对负性情绪词的反应时长于正性词的反应时，而高、低状态焦虑组对负性信息的反应时较正性词均较长，说明 WD 患者在不同状态和特质焦虑水平下存在注意偏向。焦虑情绪会导致机体表现出更多的负性注意偏向，即存在更多的负性认知偏向。

慢性疾病成功管理的关键在于患者的用药依从性，不良依从性会导致疾病恶化及并发症，增加医疗费用和死亡。WHO曾经指出认为药物不依从性是患者的“错误”,是一种不知情和破坏性的模式，最好是放弃。目前关于WD患者依从性差的机制仍不清楚，这使得临床医护人员几乎没有策略来改善这一现状。

跨期决策(intertemporal  choice)指人们在现在与未来成本与收益间的权衡决策过程，个体普遍倾向于即时满足，未来时间则大打折扣，该种现象为“延迟贴现现象”,在此具有明显倾向性的跨期偏好下，偏于即时奖励的个体倾向于现在享乐，而偏于延迟奖励的个体倾向于长远收益。其中在短期成本和长期健康收益之间进行权衡的健康跨期决策对用药依从性等健康行为的影响尤为重要。

课题组通过延迟折扣任务范式实验等研究发现依从性差组患者在跨期决策中存在倾向性偏好，且即时奖励百分比与ZTPI 中未来时间观呈负相关，与FTP中目的意识呈正相关。WD 患者不同用药依从性水平间的跨期决策偏好及时间知觉与尾状核、壳核、丘脑、额叶、脑干病变脑区相关。研究发现时间感知觉是跨期决策，可通过改变其框架选择及时间支配达成可塑性，而主观时间知觉除了贴现倾向外，在时间之间里的选择也起着重要作用。

本研究显示，WD患者用药依从性差的发生率为55.1%,高于其他慢性疾病的用药依从性差的平均发生率50%,且性别、年龄、受教育年限、病程均不是其影响因素。另外，本研究团队发现高FTP、低焦虑的WD患者具有较好的药物依从性，而年龄、状态焦虑和特质焦虑是其影响因素。

Wilson 病患者一旦诊断，则需要终身药物螯合维持治疗。用药依从性是影响 Wilson 病患者病情发展和预后的主要因素，因此临床上很有必要提高患者的用药依从性，从而改善患者的生存质量。未来时间洞察力（future time perception，FTP）作为现在与未来之间的联系纽带，是个体对未来认知、情感体验以及在行动倾向上表现出的一种相对稳定的人格特质，其重要特征是个体对实现未来长期目标的思考和计划，反映个体对未来可能性的关注和期待，并影响当下的行为和行为倾向，而时间知觉又会受情绪效用的影响。考虑到 FTP 是时间知觉的一个维度，故课题组该项研究尝试探讨 Wilson 病患者在维持治疗过程中 FTP对用药依从性的影响以及相关因素，以期为提高患者用药依从性提供参考。 

本研究结果显示，除远目标定向评分外，用药依从性好组患者FTP量表及行为承诺、未来效能、目的意识、未来意象等因子评分均明显低于用药依从性差组，这说明 FTP 是影响用药依从性的因素，高 FTP 的患者对未来的认知清晰、态度乐观且执行力强，可能具有更好的用药依从性。年龄、特质焦虑评分是影响 FTP 量表总分、行为承诺评分、未来效能评分的影响因素，状态焦虑评分是 FTP 量表行为承诺评分、目的意识评分的影响因素。年龄大的患者有更好的 FTP，且更关注未来，间接影响用药依从性。然而，FTP存在影响跨期决策能力倾向，即患者用药依从性的好坏涉及患者健康领域的跨期决策偏好，如患者按时服药虽然会增加暂时的不适（花费时间、精力等），但能换取未来长期的健康受益，从而延缓疾病进展，提高生活质量，延长生存期。