Hey guys，今天我们分享中国医生报告的并发症处理技术，非常值得我们一看，老规矩，先向原作者致敬：

近年来，与整容手术相比，面部皮下填充剂注射因其简单、快速、微创性和即时可见的效果而成为面部年轻化的主要方法。对于轻微的鼻轮廓调整，可注射的软组织填充剂通常能达到令人满意的效果。透明质酸（HA）因其非免疫原性、生物降解性和易用性而成为最常用的可注射美容填充剂。然而，随着填充剂注射在美容应用中的广泛采用和医疗监管的不足，不良反应的发生率也在增加。血管栓塞是最严重的并发症之一，主要表现为皮肤坏死和失明。注射过程中供应嘴唇和鼻唇沟的动脉意外穿刺可能导致鉴于鼻子周围丰富的血管网络和大量吻合口的存在，当将填充剂注射到眉间、鼻背和鼻唇沟等部位时，血管栓塞会导致鼻部皮肤缺血性坏死。因此，在鼻部注射HA引起的血管栓塞是一种相对常见的并发症。

2007年，Hirsch等人首次报道了使用透明质酸酶注射到角动脉和上唇动脉有效治疗鼻部血管栓塞。在对HA注射后鼻部皮肤坏死及其治疗方式进行广泛研究后，Sun等人发现早期联合使用透明质素酶可有效治疗栓塞。近年来，Chen领导的团队也报道了透明质酸酸酶治疗面部动脉栓塞的有效性。

在这项研究中，作者报告了14例HA注射后的鼻部血管并发症。为了解决以前治疗方法的缺点，作者实施了几项改进：首先，作者采用了一种使用透明质酸酶和尿激酶的联合方法。其次，同时注射阿托品以防止血管痉挛。第三，在鼻唇沟区域动脉搏动最强的点选择注射部位，以提高鼻外侧动脉中溶栓酶的浓度。最后，对于皮肤坏死面积较大、栓塞更严重的患者，作者采用了股动脉介入溶栓，然后在溶栓成功后进行富血小板血浆（PRP）辅助治疗。

方法

一般信息

对2020年1月1日至2024年1月2日期间因注射HA填充剂而出现血管并发症的患者进行了回顾性分析。作者纳入了14名鼻血管疾病患者，其中一名患者右眼失明。病因是在其他美容医疗机构注射透明质酸后，鼻外侧动脉（LNA）分支和眼动脉栓塞。主要临床表现为疼痛、局部皮肤肿胀，呈活网状，有或没有发绀，以及散在的皮肤脓斑。眼动脉栓塞主要表现为严重的眼部疼痛，随后失明。这些患者被证实没有其他临床症状，如高血压、凝血障碍或颅内和颅外血管损伤。表1总结了人口统计和注射部位的详细信息。

表1：本研究中检查的人口统计学和临床特征

治疗方法

① 溶栓液的制备：制备含有1500IU注射液级透明质酸酶、50000U注射液级尿激酶（100000U/瓶，有限公司青岛冠龙生物制药有限公司），0.75%盐酸利多卡因注射液1mL，0.05%硫酸阿托品注射液1mL的混合物。②在受影响的鼻唇沟进行动脉穿刺（图1A）：每注射1毫升透明质酸，给予1-2毫升溶栓溶液。根据栓塞程度调整体积和注射部位，以确保酶覆盖血栓。根据临床疗效，24小时后重复注射，治疗周期为1至3次。如果无法进行血管内注射，则进行多次注射以覆盖缺血区域。对缺血区域进行轻柔按摩，以促进透明质酸酶的扩散和HA的降解。③静脉注射盐酸罂粟碱溶液：30毫克/剂，每日3次，改善循环。④静脉注射抗生素以防止感染的形成和传播。⑤静脉注射地塞米松10mg，每日一次。每天更换局部敷料，用生理盐水清洗受影响区域。施用康复新溶液10-15分钟后，大量施用人表皮生长因子凝胶，并覆盖敷料进行保护。⑦对于栓塞时间延长、坏死面积大、预后可能较差的患者，进行股动脉介入溶栓，然后局部注射PRP以促进栓塞区域的恢复。所有在紧急情况下出现栓塞的患者都接受了上述步骤①-⑥进行初步治疗。根据临床恢复情况，将步骤③、④和⑤继续进行3-5天，随后的治疗重点放在步骤⑥上。局部伤口护理和换药持续1-3周。

图1：A，触摸并识别鼻唇沟部位面动脉分支的最强脉动点。斜插30G针，抽血后立即将透明质酸酶和尿激酶注入动脉。B、 面部血管解剖图：FA，面部动脉；ILA；SLA；LNA；AA，角动脉；DNA，鼻背动脉；STA，滑车上动脉；SOA，眶上动脉；p、 注射点（鼻唇沟处的面动脉分支）。

结果

本研究包括14名HA填充剂栓塞患者，均为女性，平均年龄为37岁。HA填充剂引起的大多数鼻栓塞发生在鼻底注射后（50%[7/14]），其次是鼻尖（29%[4/14]）和眉间。所有14名患者在注射透明质酸填充剂期间或之后都出现了鼻部皮肤坏死或瘀斑。此外，1名患者出现眼球运动障碍并伴有失明。

在接受面部动脉注射透明质酸酶和尿激酶的12名患者中，注射期间或注射后因皮肤病变化引起的皮肤张力显著降低。经过3-6个月的随访，这些患者的鼻部皮肤完全恢复，没有变色，只有浅表疤痕。一名患者出现持续70小时以上的栓塞，经会诊后，在鼻翼观察到部分不可逆的皮肤坏死。经过综合治疗，鼻翼上仍有疤痕。另一名眼部栓塞患者在HA注射后48小时到医院就诊，整个鼻和额部出现广泛的皮肤血肿。治疗后，鼻翼两侧仍有疤痕，左鼻翼部分缺损，视力恢复到20/200。

图2：A，入院时：鼻背和右脸颊出现明显的红肿和紫色变色。鼻根处的皮肤呈紫黑色。B、 溶栓后12天：鼻子和右脸颊的皮肤红肿明显减少。鼻根处形成焦痂。C、 干预后第16天：鼻根可见新鲜肉芽组织。D、 数字减影血管造影显示左侧鼻唇沟的一支面动脉栓塞。E、 溶栓后，在鼻子周围观察到明显的血管再灌注（如黑色箭头所示）。

案例1

一名25岁的女性患者在外部医院接受未知物质的填充注射5天后就诊。在鼻尖注射后，她出现了明显的鼻子红肿和疼痛，并伴有脓痂的形成。尽管在外部医院接受了治疗，但病情并没有改善。随后，她被转介到作者医院接受多学科治疗。入院时，体检发现鼻背和右脸颊明显发红、肿胀和紫色变色。局部有脓痂，压痛明显。鼻根皮肤呈紫黑色，无溃疡或出血，疑似鼻动脉栓塞（图2A）。立即启动了多学科治疗，包括局部感染和坏死组织清创。在DSA指导下，将100000 IU尿激酶、1500 IU透明质酸酶、0.25 mg阿托品、20 mg罗哌卡因和0.5 mg地塞米松注射到双侧鼻唇沟面动脉的3个分支中（图2D）。术中DSA显示鼻背有明显的血管再灌注（图2E）。术后第一天，医生进行了鼻腔清创术，彻底清除鼻腔内的脓痂。治疗方案还包括红光和蓝光治疗，以及直接在伤口部位应用生长因子凝胶。全身治疗包括头孢曲松预防感染、罂粟碱扩血管、地塞米松抗炎作用和维生素C促进皮肤愈合。此外，患者接受了辅助高压氧治疗。连续治疗1周后，患者被指示每天在家涂抹生长因子凝胶，每隔一天去诊所进行伤口护理管理。术后，患者接受了全身治疗，头孢曲松用于预防感染，罂粟碱用于血管舒张，地塞米松用于抗炎。干预后12天，患者的鼻腔和右脸颊皮肤瘀伤和肿胀明显减轻，没有观察到脓性分泌物。鼻基部出现焦痂（图2B）。干预后第16天，患者鼻根出现新鲜肉芽组织，鼻背和右脸颊皮肤愈合良好。继续使用表皮生长因子凝胶有助于伤口愈合（图2C）。

图3：A，体检显示患者的鼻翼和鼻唇沟有广泛的网状坏死，颌骨区域有0.5cm宽、2.5cm长的瘀伤。B、 溶栓两天后：皮肤坏死和溃疡面积减少。C、 溶栓和PRP治疗一周后：鼻翼和鼻唇沟没有观察到皮肤溃疡或坏死，只有轻微的红斑。颌骨坏死组织已完全恢复。D、 一个月后，观察到患者坏死皮肤完全恢复。

案例2

一名50岁女性在美容诊所接受了双侧鼻唇沟透明质酸注射。右鼻区立即疼痛。她在当地一家医院寻求治疗，在那里，全身抗生素的使用没有明显改善。三天后，她被转移到作者医院进行进一步的评估和治疗。初步体检显示，右鼻翼和鼻唇沟区域有广泛的网状紫红色瘀斑。在颌骨区域观察到宽度为0.5cm、长度为2.5cm的坏死组织，伴有明显疼痛，表明鼻唇沟动脉栓塞（图3A）。立即开始溶栓治疗。确定鼻唇沟处面动脉分支的脉动最强点，并用30G针进行穿刺。抽血后，立即将透明质酸酶、尿激酶、阿托品、罗哌卡因和地塞米松注射到动脉中。血栓溶解后第二天，栓塞部位仍可见红斑，但红斑大小有所减小（图3B）。此外，患者立即接受了PRP治疗。使用微针技术将总共1.5 mL PRP注射到伤口区域，并将3 mL PRP与0.3 mL葡萄糖酸钙混合以制备血小板凝胶（PG），然后将其局部应用于伤口。患者还接受了全面的全身治疗，包括红光和蓝光治疗、局部应用伤口生长因子以及静脉注射头孢曲松、罂粟碱、地塞米松和维生素C。同时，采用高压氧治疗来增强坏死区域的氧气供应。溶栓治疗继续进行，同时局部注射PRP。一周后，观察到红斑和瘀伤明显减少，颌骨坏死区域完全恢复正常组织（图3C）。患者继续接受全身治疗，包括局部溶栓、PRP注射和广谱抗生素。一个月后，观察到鼻翼和鼻唇沟中的坏死组织完全恢复（图3D）。

讨论

鼻唇沟和鼻子的软组织主要依赖于面动脉和鼻背动脉分支的血液供应。由于面动脉分支的供应范围可变，一些研究将其末端分支分为以下4种类型：角动脉（AA）、鼻外侧动脉（LNA）、上唇动脉（SLA）和下唇动脉（ILA）。值得注意的是，面动脉通常终止于LNA或AA。LNA向鼻尖和鼻翼供应血液。意外将透明质酸注射到该动脉中会导致鼻尖和鼻翼坏死。此外，由于鼻尖和鼻翼皮肤包膜的可扩张性有限，过度皮下注射可能会压迫滋养血管，导致皮肤坏死和缺陷。鼻背动脉和AA经常与眼动脉的分支相交。栓塞可能通过逆行机制进入眼动脉，导致失明，如第六例所示。视网膜中央动脉没有分支或吻合。一旦透明质酸进入视网膜中央动脉，它就会变得不动，堵塞血管并导致失明。视网膜感光细胞的缺血耐受时间小于90分钟；因此，在栓塞的情况下，应立即对视网膜中央动脉进行再灌注。AA也可能与滑车上动脉分支相交，导致前额皮肤坏死。治疗原则仍然是尽快恢复血管通畅。鼻背的软组织包膜最薄，这意味着在这个区域，针周围的血管更容易受损，从而增加了血管穿透的风险。

在鼻部血管栓塞的背景下，动脉内溶栓是目前首选的方法。作者选择在鼻翼附近注射，因为可以在该区域触诊到面动脉的搏动，其直径通常约为1.3±0.4毫米，大于作者使用的30G针（外径约为0.23毫米），使其成为作者的穿刺部位。此外，注射到该区域可以进行面动脉溶栓，而不会有透明质酸酶进入上唇动脉和下唇动脉的风险，从而增加鼻区溶栓酶的浓度（图1B）。在作者的病例中，作者准确而缓慢地将药物注入面部动脉的分支，以挽救鼻腔皮肤组织，防止组织坏死和鼻翼缺损。值得注意的是，在DSA指导下进行股动脉穿刺的2例病例中，药物被注射到鼻子附近的面部动脉分支中，导致鼻子皮肤在4天内显著愈合。面部动脉在鼻区的分支是通往鼻子和鼻唇沟的主要供血动脉，向上延伸至AA。作者认为，面动脉在口腔角的外侧产生上唇动脉和下唇动脉。将溶栓剂注入面动脉可能会导致一些酶进入这两个分支，减少到达鼻子的酶量，从而降低治疗效果。鉴于面部动脉在鼻区的分支更靠近鼻子，并且血管造影证据表明该部位经股动脉介入溶栓后血管通畅，作者认为面部动脉的鼻分支是治疗鼻栓塞的更合适的穿刺部位。一名患者在眉间区域注射期间出现血管栓塞，同时导致左眼动脉栓塞，导致左眼失明、上睑下垂和角膜水肿。作者进行了股动脉介入溶栓，通过颈内动脉靶向眼动脉，通过颈外动脉靶向鼻翼动脉。患者的视力恢复到光感，鼻腔皮肤恢复正常。

在选择溶栓药物时，作者不仅使用透明质酸酶，还添加了尿激酶、利多卡因和阿托品。一些研究表明，当透明质酸酶到达动脉腔时，它可能会引起血瘀，随后形成血栓。根据Zhang等人的研究，与单独使用透明质酸酶类相比，尿激酶联合使用在治疗眼动脉栓塞方面显示出更优的疗效。因此，在作者的病例中，作者采用了透明质酸蛋白酶和尿激酶的组合。此外，作者还使用了阿托品，它可以放松痉挛的动脉，促进血流恢复。值得注意的是，鼻血管内的血栓可能通过交通支进一步流入眼动脉，甚至到达颅内血管，导致脑梗死。考虑到这种风险，预防是最佳策略。首先，对于接受过鼻整形手术的患者，他们的血管组织可能已经发生了重塑；因此，应避免注射填充剂。其次，应缓慢而轻柔地注射填充剂，最好使用较粗的钝针（23G）。此外，同时施用肾上腺素可以诱导血管收缩，降低血管穿透的风险。最后，注射鼻根时，不同种族的注射技术各不相同。例如，亚洲人的鼻背动脉更有可能位于降眉肌附近的浅层，这表明应采用骨接触注射方法。相比之下，在白种人中，鼻背动脉在降眉肌周围的浅层和深层的分布几乎相等。因此，必须首先确定动脉分布，然后确定注射部位和深度。

结论

HA填充剂引起的鼻部皮肤组织坏死和缺损是严重的并发症，强调了早期准确诊断和有效治疗干预的至关重要性。在作者的研究中，作者探索了透明质酸酶、尿激酶、阿托品和利多卡因的联合使用。作者发现这种治疗方案在治疗患者血管栓塞方面具有显著疗效。此外，对于身体状况良好的患者，介入治疗是一种可行的选择，因为它可以更直接地评估血管再灌注。这些治疗方法的综合应用有助于提高治疗效果，降低并发症的发生率，从而改善患者预后。

参考文献

1. Yang H, Zheng Y, Li D, Li TZ, Zhao JH, Shu KY, Cao LL, Guo TL, Ye FL. Facial Artery Branch Thrombolysis for Nasal Vascular Embolism Induced by Hyaluronic Acid Injection. Ann Plast Surg. 2024 Dec 1;93(6)：658-663. doi：10.1097/SAP.0000000000004136. PMID：39526813.