内异症患者如何保护生育力？

编者按

子宫内膜异位症（内异症）是常见的慢性妇科疾病，以疼痛、不孕以及盆腔包块为主要临床表现。内异症严重威胁女性的生殖健康，降低患者生育力。2022年10月，《中华妇产科杂志》发表了《子宫内膜异位症患者生育力保护的中国专家共识（2022版）》。这是我国针对内异症患者生育力保护的第一部专家共识。

近日，妇产科在线特别邀请到该共识的主要执笔者之一、四川大学华西第二医院黄薇教授，对《子宫内膜异位症患者生育力保护的中国专家共识（2022版）》的重要观点进行深入解读，为广大妇产科同道带来关于内异症患者生育力保护方面的前沿进展。

妇产科在线：黄教授您好，目前国内外已有较多的内异症诊疗的指南及共识，但针对内异症患者生育力保护方面尚无指南或共识。请谈谈我国制定该共识的背景和契机。

黄薇教授：该共识的起草是从女性生育力保护的角度出发的。内异症虽然是一种良性的疾病，但该疾病本身及其治疗过程均对卵巢功能和女性的生育力有影响，特别是卵巢子宫内膜异位囊肿，对卵巢的损伤是呈持续性的。这类患者在患病后或者手术治疗以后，卵巢储备功能是有所下降的。年轻患者以后会有生育需求，有些患者在手术时卵巢储备功能已经下降，这时无论是自然生育还是行体外受精-胚胎移植（IVF-ET）都是有一定难度的。

制定这份共识的目的就是促使所有的妇科医生、腔镜医生以及生殖科医生共同关注内异症患者的生育力保护问题，在制定整体治疗策略的时候能够综合考量。现有的不管是国内郎景和院士牵头制定的《子宫内膜异位症诊治指南（第三版）》还是欧洲的ESHRE指南，虽然都有涉及到这方面的内容，但是没有特别强调，所以我国有必要针对内异症患者的生育力保护制定专家共识，旨在促使临床医生更加重视内异症患者以后的生育要求，满足她们的生育愿望。

妇产科在线：请谈谈早期诊断和干预对内异症患者生育力保护的重要意义及主要的干预措施。

黄薇教授：早期诊断内异症对于患者的及早治疗极为重要。内异症患者越早确诊，并且采取长期管理的话，对于控制疾病发展，包括避免疾病复发都是有益的。但是，目前早期诊断总的来说是比较困难的，在全球普遍存在内异症的诊断延迟，据统计大约延迟7~10年。国内专家认为，内异症的诊断延迟在我国可能更为明显。

诊断内异症的“金标准”，一种是通过腹腔镜检查，一种是通过病理诊断，但是并不是所有的患者会选择去做腹腔镜检查。有些有慢性盆腔疼痛或痛经的患者，特别是青少年或者年轻女性，选择自行服用止痛药或中药，而没有到医院就诊。另外，对于患者的疼痛或不孕症状，临床医生可能没有考虑到是内异症相关的症状，从而延误了内异症诊断。

关于早期诊断，在第三版的子宫内膜异位症诊治指南中也提到，可以依据患者的临床症状如疼痛（慢性盆腔疼痛、痛经、性交痛等）、查体发现的相关阳性体征、影像学检查（超声、MRI等）以及生物标记物检测结果来综合判断。另外，可以尽早开启经验性药物治疗，包括复方口服避孕药（COC）、孕激素或非甾体类抗炎药（NSAID）等，以延缓疾病进展。

对内异症患者的干预，主要是指长期管理。内异症本质上是一种慢性疾病，与体内的雌激素有关。育龄期女性在卵巢功能良好的情况下，如果不去干预，即使患者已经进行了手术治疗，复发率也是非常高的。因此，无论手术治疗与否，只要拟诊内异症或明确诊断内异症，在患者没有生育需求的情况下，建议采取长期管理，也就是药物治疗。药物治疗除了COC、孕激素、NSAID以外，妇科医生比较常用的还有促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a），即假绝经疗法。使用GnRH-a会使患者保持低雌激素水平，育龄期女性长期使用的不良反应是比较严重的，包括绝经症状以及骨丢失的情况，因此使用这类药物，不能持续太长时间，而且长期使用也会相对增加患者的经济负担。而COC、孕激素这类药物可以长期使用，并且也已证明与不用药相比，它们在控制病情发展、降低复发风险方面有显著作用。

药物治疗是目前主要的干预措施，手术治疗只是该疾病诊疗过程中的一个环节。当卵巢子宫内膜异位囊肿特别大或是疼痛症状药物治疗无效时，如深部内异症的情况，可以通过手术去除病灶，缓解疼痛。术后对于暂时无生育要求或已完成生育的患者，还需要长期的药物管理，这是非常有效的手段。

妇产科在线：对于有生育需求、不伴有不孕症的内异症患者，应该评估哪些因素来决定治疗方式？

黄薇教授：对于有生育需求的内异症患者，有些育龄期女性在诊断内异症时还没有考虑是否生育，在一定情况下可以鼓励患者自然受孕，特别是对于比较年轻的患者（如年龄＜35岁），卵巢功能也比较好。另外，患者病灶（如卵巢子宫内膜异位囊肿）比较小、疼痛症状不是特别严重、男方也没有不育的因素，这时可以鼓励患者试孕半年左右。如果试孕3个月，患者可能特别紧张，因此建议患者试孕半年左右，有个缓冲期，有充分的时间来准备自然受孕。

对于试孕半年未孕的患者，要按照不孕症进行检测评估，如检查患者的输卵管通畅情况、性激素水平是否异常等，同时关注卵巢囊肿是否增大或疼痛是否加剧，还要检查男方精液的情况。如果存在影响生育的因素，如男方有严重的少弱畸精症或者患者的输卵管堵塞，则建议行辅助生殖治疗。如果患者的输卵管通畅或只是粘连，卵巢功能好，并且男方精液正常，可以考虑进行宫腹腔镜手术来改善患者生育力，术后可以尝试自然受孕。

有的患者在卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术后才产生了生育愿望，这时要到生殖科进行评估，根据患者术中盆腔粘连情况、内异症分期以及内异症生育指数（EFI）评分，评估是否具有自然受孕的条件。如果术后患者的EFI评分＜5分，建议直接行IVF-ET，因为这时自然受孕的几率很低；如果EFI评分高（7分以上），可以给患者半年时间试孕。因为根据国内外的研究报道，对于轻度内异症或EFI评分高的患者，自然受孕率还是非常高的。

在自然受孕过程中也可以监测患者的卵泡发育情况，必要时给予促排卵药物，有助于更快受孕。也有国外专家建议这时采用口服促排卵药物联合宫腔内人工授精（IUI），可以提高患者的妊娠率。但国内的话，一般是监测排卵、尝试自然受孕。因为根据国内研究结果，对于EFI评分高的患者，自然受孕率、活产率确实是比较理想的，与IVF-ET相似。但是，在EFI评分低的情况下，也有医生建议患者或者患者坚决要求自然受孕，那么可以期待半年左右，试孕失败就直接行IVF-ET。之所以是试孕半年，是因为所有治疗内异症的药物都是卵巢抑制药物，用药时没有排卵或生育的可能性，如果患者有生育要求，在试孕期间是没有应用任何药物来管理的，但是不用药，疾病发展和复发的风险很高，故及时建议患者行IVF-ET是非常必要的。

妇产科在线：对于符合手术指征的内异症患者，术前、术中、术后如何保护患者生育力？

黄薇教授：内异症患者的手术指征主要有两类，一类是有疼痛症状，药物治疗无效，包括深部内异症；第二类是卵巢囊肿比较大（超过4 cm），既有疼痛又有破裂的风险，这时需要进行腹腔镜手术切除病灶。手术对缓解症状、去除病灶是非常有效的，甚至一些患者术后就可能有自然受孕的机会，故手术是内异症患者最主要的治疗方式之一。

对于手术治疗，一定要重视内异症患者本身存在卵巢功能低下的可能性，特别是复发的卵巢子宫内膜异位囊肿或双侧卵巢子宫内膜异位囊肿患者，这类患者往往有卵巢功能低下，医生可以在术前进行评估。目前认为最有效的卵巢功能评估方法，一种是在早卵泡期（月经周期第2~5天）行超声检查，对窦卵泡的数目进行计数；第二种是检测抗苗勒管激素（AMH）。现在基本上所有医院都能做这些检查，基层医院可以把标本送到检测机构进行检测。如果窦卵泡数＜5~7个，或者AMH＜1.1 ng/ml，就说明该患者的卵巢储备功能下降。

对于不需要做卵巢手术的内异症患者，卵巢储备功能下降不代表不孕，如果没有其他影响妊娠的因素，可以尝试自然受孕。但对于要进行这类手术（特别是卵巢子宫内膜异位囊肿手术）的患者，手术会加剧卵巢损伤，有些卵巢功能很差的患者术后可能出现早发性卵巢功能不全，或者直接发生卵巢早衰。因此，对于卵巢子宫内膜异位囊肿患者，尤其是双侧卵巢子宫内膜异位囊肿患者，建议医生在了解到患者有生育需求时，最好行AMH检测，初步了解患者的卵巢储备功能，以决策手术时机。

如果患者的卵巢功能较好，可立即进行手术，术后再进行妊娠指导或是药物治疗。如果患者卵巢功能不太好，这时妇科医生可以和生殖科医生会诊或多学科诊疗（MDT），进行术前讨论，可以建议患者先进行生育力保存（如卵母细胞冷冻或者胚胎冷冻等），再行手术治疗，这样即使术后卵巢功能下降或卵巢早衰，患者提前保存有很好的胚胎或卵母细胞，未来还有可能完成生育。但是，是先进行手术治疗还是先进行生育力保存，需要和患者、生殖科医生沟通来确定。

由于卵巢子宫内膜异位囊肿本身的发生是炎症反应的过程，对卵巢功能的影响比较大，而且术中由于解剖层次不清，在剥除囊肿时可能会损伤正常卵巢组织，故建议医生在术中尽量找好界限，减少正常卵巢组织的丢失。并且术中剥除卵巢囊肿后，尽可能通过缝合的方法来解决出血问题，虽然缝合以后卵巢储备功能也会有所下降，但相对于大量使用电凝止血来说，卵巢损伤较小，故术中通过保护好整个手术创面和尽可能减少能量器械的使用来避免或减轻卵巢损伤。

如果该患者无生育要求，术后建议使用药物来长期管理。术后使用GnRH-a，3~6个月后如果患者不考虑生育，建议改为COC或孕激素，患者对后者的接受度更高。建议使用孕激素或者COC来预防术后复发。预防术后复发也是保护患者生育力的方式之一。

妇产科在线：新指南中对于诊断明确的内异症相关不孕患者，推荐可直接进行IVF-ET。请您结合最新研究谈谈内异症患者IVF-ET的相关进展。

黄薇教授：IVF-ET技术虽然只有40多年的历史，但发展是非常迅速的，不管是临床上促排卵方案的更迭，还是实验室技术的发展，都使辅助生殖治疗的妊娠率和活产率得到明显提高。对于内异症患者来说，只要卵巢功能不是太差，没有到卵巢储备功能下降的程度，行IVF-ET后的妊娠率、活产率不会受到影响，和非内异症患者相似。困难的是由于内异症或反复的内异症手术后，患者的卵巢储备功能已经下降，这时再进行IVF-ET的话，获卵的数量和质量可能下降。对于这类卵巢功能下降的患者，困难相对要大一些。

关于这类内异症患者进行IVF-ET，也有医生担心患者使用促排卵药物后，短期内体内雌激素水平明显升高，高雌激素有可能造成内异症疾病的发展或复发。目前研究发现，在促排卵过程中，虽然可能造成短时间内的高雌激素水平，但是它对内异症的复发或疾病发展影响不大。因此，IVF-ET对内异症相关不孕症患者的治疗是有效的，并且不会加剧疾病的发展。

另外，也有医生担心，卵巢子宫内膜异位囊肿患者进行IVF-ET，囊肿可能会影响辅助生殖治疗过程。其实对于这点也不用担心。2022年ESHRE指南提出，对于这类不孕症患者，剥除囊肿后不一定能改善患者的生育结局，反而有可能影响患者的卵巢功能，故在不影响取卵操作的情况下，无需进行卵巢囊肿剥除。但是，如果它确实影响到取卵（如囊肿正好处于穿刺路径上），则可以在取卵术前进行囊液抽吸，再进行取卵操作就可以不受影响。

对于卵巢囊肿过大的患者，有些医生担心囊肿破裂，就选择抽吸囊液，并且应用1个月GnRH-a预处理，然后第2个月开始促排卵治疗，这样可能在卵巢功能较好的情况下，最大化提高获卵数。以往的荟萃分析表明，与不进行预处理相比，IVF-ET前应用GnRH-a预处理3~6个月后，内异症患者的胚胎种植率、妊娠率、活产率会提高。但是2019年最新的荟萃分析表明，IVF-ET前使用3~6个月GnRH-a预处理以提高内异症患者妊娠成功率的获益尚不确定。最新研究对使用GnRH-a预处理3~6个月后再行IVF-ET，这一点是否定的。IVF-ET前可以应用GnRH-a预处理，但不一定要用3~6个月，没有具体规定预处理的时间，还是要根据患者的症状，如疼痛症状，还有囊肿的发展情况来决定。因此，如果患者已经选择进行辅助生殖治疗，可以不预处理，也可以在1~2个月GnRH-a预处理后就进行IVF-ET，患者的妊娠结局与GnRH-a预处理3~6个月相似。

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