摘要

全膝关节置换术可改善患者生活质量，但其术后严重疼痛发生率较高。促进患者术后恢复的关键在于有效镇痛和早期活动。近年来，保留运动功能的区域麻醉技术不断发展，主要包括局部浸润镇痛、收肌管阻滞、膝神经阻滞以及腘动脉与膝关节囊间隙（infiltration between the popliteal artery and capsule of the knee, iPACK）阻滞，这些技术的应用显著改善了患者术后康复效果。本文通过叙述性综述结合系统性文献回顾，探讨了当前可保留运动功能的区域麻醉技术，并对各项技术的临床证据进行了评估。

要点

全膝关节置换术患者术后常伴有严重疼痛。实施有效的镇痛管理是促进术后康复、实现早期功能锻炼及缩短出院时间的关键。

本研究采用叙述性综述与系统性文献回顾相结合的方法，系统阐述了保留运动功能的区域麻醉技术的最新研究进展，这些区域麻醉技术可改善全膝关节置换术患者的术后康复效果。

在现有术后镇痛技术中，手术部位局部浸润镇痛、收肌管阻滞、膝神经阻滞和iPACK阻滞等技术因其良好的镇痛效果和功能保留特性，展现出广阔的临床应用前景。

保留运动功能的区域麻醉技术有助于实现多模式镇痛，减少阿片类药物使用，同时可促进患者术后功能恢复。

 引言

全膝关节置换术（total knee arthroplasty, TKA）作为一种能够显著改善患者生活质量的手术方式，目前已在临床广泛开展。然而，高达36%的患者术后会出现严重疼痛。这不仅导致患者满意度下降，还可能引发一系列临床问题，包括术后活动延迟、住院时间延长、医疗费用增加以及慢性疼痛发生风险上升。区域麻醉作为多模式镇痛的重要组成部分，在改善镇痛效果、减少阿片类药物用量以及促进功能恢复方面发挥着关键作用。

加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）是围术期医学的重要实践模式，其可有效降低患者并发症发生率和再入院率，并显著缩短住院时间。然而，未控制的术后疼痛和全身性镇痛的副作用则可能影响ERAS实施效果。研究表明，患者术后早期活动和积极参与物理治疗可平均缩短住院时间1.8天，但这一目标的实现需要在镇痛效果与药物副作用之间寻求最佳平衡。目前，局部浸润镇痛（local infiltration analgesia, LIA）和保留运动功能的神经阻滞技术的使用，可能有利于患者术后康复。

本综述采用叙述性综述方法，系统阐述了膝关节神经分布的相关解剖结构，并对LIA相关文献进行了全面回顾。同时通过系统性文献检索，评估了当前保留运动功能的区域麻醉技术的临床应用现状，并对支持传统及当前神经阻滞技术应用于TKA患者的循证医学证据进行了深入分析。

 相关解剖

准确掌握膝关节的神经解剖分布对临床医生制定精准的外周神经阻滞方案具有重要指导意义。膝关节的神经支配系统较为复杂，主要来源于股神经、闭孔神经和坐骨神经的分支。这些神经纤维分布于膝关节的前侧和后侧区域，根据解剖位置可进一步划分为四个象限（图1,2）。 

图1 简化的膝关节前侧神经支配示意图。采用不同颜色编码的神经分别标注于其对应的解剖象限中。膝关节前侧区域的神经支配主要来源于股神经分支和膝神经。

图2 简化的膝关节后侧神经支配示意图。采用不同颜色编码的神经分别标注于其对应的解剖象限中。

 局部浸润镇痛(LIA)

LIA是指外科医生在术中向关节周围软组织注射大剂量稀释局麻药的技术。该技术因其操作简便、快速且安全性较高，已被多数麻醉和外科指南推荐为多模式镇痛方案的重要组成部分。尽管LIA在操作技术、局麻药选择和辅助用药方面存在一定异质性，但其仍是一种适用于绝大多数膝关节置换术患者的镇痛方法（已接受其他神经阻滞技术的患者除外）。LIA主要关注点包括：局麻药的剂量选择、毒性风险、与外周神经阻滞的相互作用，以及在特殊人群中使用辅助药物的安全性问题。

 系统性文献检索

本研究采用PICO（Population人群, Intervention干预, Comparison对照, Outcome结果）原则进行系统性文献检索。检索策略设定如下：研究对象（P）为接受全膝关节置换术（TKA）的患者；干预措施（I）为保留运动功能的周围神经阻滞技术；对照措施（C）为LIA或安慰剂；主要结局指标（O）包括术后疼痛评分和阿片类药物消耗量。

 膝关节前侧区域镇痛

收肌管阻滞和股三角阻滞

收肌管阻滞（adductor canal block, ACB）是一种以感觉阻滞为主的镇痛技术，可为小腿内侧、后内侧和前内侧区域提供有效镇痛。ACB通常在大腿中部实施，通过识别位于缝匠肌背外侧的股浅动脉及其外侧的隐神经进行阻滞。由于该阻滞部位在股四头肌传出分支的远端，与传统股神经阻滞（femoral nerve block, FNB）相比，ACB在保留股四头肌肌力的同时，能够维持相当的镇痛效果和吗啡用量。

要点：

股三角阻滞（femoral triangle block, FTB）、近端ACB和远端ACB的术后镇痛效果相当（证据等级Ⅱ）。

单次ACB与LIA在TKA患者中提供同等的术后镇痛效果（证据等级I）。

在LIA基础上联合使用收肌管阻滞导管可产生适度的镇痛优势（证据等级I）。

对于特定患者群体，收肌管阻滞导管联合LIA相比单次ACB联合LIA可提供额外的镇痛获益（证据等级I）。”

股前皮神经阻滞

股前皮神经阻滞（anterior femoral cutaneous nerves, AFCN）是一种新兴的区域麻醉阻滞技术，能够为膝关节提供一定镇痛效果。

要点：

AFCN阻滞联合FTB可降低患者术后动态疼痛评分，并降低48小时内吗啡消耗量（证据等级Ⅱ）。

膝神经阻滞

膝神经阻滞作为一种成熟的慢性疼痛治疗技术，近年来在急性疼痛管理中的应用也日益广泛。该技术主要通过阻滞膝关节水平的4~5条神经分支来实现镇痛效果。研究表明，膝神经阻滞不仅能显著降低术后阿片类药物消耗量，还能提供与高剂量LIA相当的镇痛效果。

要点：

与安慰剂相比，膝神经阻滞可改善术后镇痛效果（证据等级Ⅱ）。

使用 20~40mL局麻药实施膝神经阻滞，可获得与高剂量LIA（150 mL）相当的镇痛效果（证据等级Ⅱ）。

 膝关节后侧区域镇痛

术后早期活动作为早期ERAS方案的重要组成部分，其临床价值已获得广泛认可。尽管坐骨神经阻滞仍用于补救性阻滞，但其常规应用已逐渐减少。目前针对膝关节后侧镇痛的运动功能保护方案已得到深入研究，主要包括选择性胫神经（tibial nerve, TN）阻滞和腘动脉与膝关节囊间隙（infiltration between the popliteal artery and capsule of the knee, iPACK）阻滞。尽管选择性TN阻滞无法完全保留运动功能，但其优势在于避免了腓总神经阻滞可能导致的足下垂风险。研究显示，选择性TN阻滞在镇痛效果方面并不优于LIA，且在运动功能恢复方面也无显著差异（证据等级Ⅱ）。与iPACK阻滞相比，接受选择性TN阻滞的患者术后活动时间显著延迟（证据等级Ⅱ）。不同研究中观察到的活动时间差异可能与局麻药向坐骨神经分叉处的逆行扩散程度有关。

要点

与LIA相比，iPACK阻滞仅需使用50%剂量的局麻药（布比卡因50 mg vs. 100 mg）即可达到相当或更优的镇痛效果（证据等级Ⅱ）。

在LIA基础上联合应用iPACK阻滞并未产生额外的临床获益（证据等级Ⅱ）。

新型区域镇痛技术

近年来涌现的新型区域麻醉技术，如股内侧肌与股外侧肌神经阻滞等，仍需通过随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)进一步评估其验证其临床疗效和安全性。

 股神经阻滞

尽管FNB在TKA中的应用逐渐减少，但在特定临床情况下，特别是与全身麻醉联合使用时，FNB仍是一种重要的镇痛选择。

要点：

与全身麻醉联合使用时，使用短效局麻药的FNB可以改善患者术后早期疼痛相关指标（证据等级Ⅱ）。

 区域麻醉技术的联合应用

目前尚缺乏RCT比较四种阻滞技术（ACB、AFCN阻滞、膝神经阻滞和iPACK阻滞）联合应用与LIA在TKA患者中的临床效果。初步研究表明，联合应用这些阻滞技术能够显著降低术后阿片类药物消耗量。

要点：

膝神经阻滞、iPACK阻滞、AFCN阻滞、股内侧肌神经（nerve to vastus medialis, NVM）阻滞和ACB的联合应用，与LIA联合ACB相比，具有显著的临床镇痛优势（证据等级Ⅲ）。

膝神经阻滞联合iPACK阻滞可达到与大剂量LIA相当的镇痛效果，同时将局麻药总用量减少50%（证据等级Ⅱ）。

 特殊人群的镇痛

相关RCT通常采用的排除标准包括：年龄过高或过低、BMI <18 或 >40 kg/m²、ASA分级3-5级、存在器官功能障碍、术前使用大剂量阿片类药物以及有药物滥用史的患者。这些特殊人群虽然术后管理难度较大，但往往也是从神经阻滞技术中获益最显著的群体。例如，近期一项比较单次注射与持续ACB的荟萃分析显示，在术后24~48小时内，年龄>70岁的患者亚组通过导管置入获得的镇痛效果优于年龄<70岁的患者。然而，由于原始研究的排除标准限制，无法对更高年龄亚组进行进一步分析。

结论

当前临床证据支持将ACB与常规LIA或膝神经阻滞联合应用。对于存在局麻药中毒风险的患者，膝神经阻滞可能比LIA更具优势。建议对阿片类药物耐受患者常规实施收肌管阻滞导管置入术。在TKA患者的ERAS方案中，特别是在未采用椎管内麻醉的情况下，使用短效局麻药的FNB仍具有重要的临床应用价值。

骨麻征途点评

全膝关节置换术（TKA）作为改善患者生活质量的重要术式，术后疼痛仍是制约患者康复的核心问题。传统的镇痛方法（如口服或者静注阿片类药物）常伴随胃肠功能抑制、延迟下床活动等风险。在此背景下，保留运动功能的区域麻醉阻滞技术成为近年研究的热点。本文通过系统性综述，梳理了包括局部浸润镇痛（LIA）、收肌管阻滞（ACB）、膝神经阻滞及iPACK阻滞等新兴技术的证据，为优化ERAS路径提供了重要参考。方法学上，通过证据等级评估研究质量，增强了结论的可信度。

目前，保留运动功能的区域阻滞技术在TKA患者中的应用仍存在多个亟待深入研究的领域：首先，该技术在老年、肥胖及合并严重系统性疾病患者群体中的安全性和有效性尚未得到充分验证；其次，关于这些特殊患者围术期联合应用不同阻滞技术的临床证据仍然有限；此外，现有研究大多局限于术后48小时内的镇痛效果评估，而对患者中长期运动功能恢复情况（如术后3个月的肌力恢复和关节活动度）的关注明显不足。未来需要通过高质量的临床研究进一步阐明这些问题，以指导个体化麻醉方案的制定，最终改善患者预后。

参考文献：

White L, Kerr M, Thang C, Pawa A. Motor-sparing regional anaesthesia for total knee arthroplasty: a narrative and systematic literature review. Br J Anaesth. 2025 Feb;134(2):510-522.