1 病例资料

患者男性，83岁，因胸闷、气短2天，加重伴恶心、呕吐4小时急诊入院。

既往高血压、糖尿病多年。

2 入院检查

入院时血压80/50mmHg，心率90次/分，双肺底可闻及少量湿性啰音。双下肢无水肿。

入院心电图提示V₁～V₃导联ST段抬高，V₄～V₆、Ⅰ、aVL导联T波倒置。

肌钙蛋白明显升高。

肌钙蛋白I 3.09μg/L ↑↑↑

肌红蛋白＞500μg/L

CK-MB 51.10ng/ml ↑

诊断：急性NSTEMI

3 急诊冠脉造影

粗大前降支近中段弥漫性严重狭窄，全程钙化，血流3级，对角支开口近端前降支瘤样扩张，对角支闭塞，走行段钙化影明显。回旋支近端闭塞，钙化影明显，高位OM分支血流3级。

粗大右冠脉全程钙化，中远段闭塞。

4 治疗策略

1. 高龄，低血压状态，前降支近中段长段钙化并重度狭窄，回旋支近段闭塞，前降支给回旋支提供侧支循环。右冠脉中段第2弯处100%闭塞，自身及间隔支提供侧支循环，心电图示下壁导联及高侧壁导联ST段压低，不能确定谁是罪犯血管。

2. 合并高血压、糖尿病，前降支需要旋磨，右冠脉貌似CTO，需要左冠脉逆向造影并且成功率不能保证，故介入风险极高。

3. 准备强化双抗，置入IABP减轻心脏负荷，预防急性左心衰竭，给予血管活性药物，病情稳定后计划择期先处理右冠脉，再处理前降支，并计划旋磨。

5 治疗过程

置入IABP后下台。

3天后拔出IABP泵，其间CK、CK-MB、肌钙蛋白T水平逐渐回落。

11天后再次造影见粗大前降支近中段严重狭窄伴长段钙化。

准备先开通右冠脉闭塞病变，右冠脉SAL指引导管、左冠脉多功能造影导管双侧造影，见闭塞的粗大右冠脉已经恢复前向血流，全程钙化伴中度狭窄，血流3级。

根据第2次造影结果判断，右冠脉是急性心肌梗死的罪犯血管。准备在IABP支持下处理前降支严重狭窄伴钙化，旋磨后植入支架。

更换EBU指引导管，旋磨导丝顺利更换到达前降支远端，使用1.25mm旋磨头160000转/分，开始旋磨。

旋磨过程中1.25mm旋磨头嵌顿在前降支近中段病变处不能顺利退出。

尝试再进1根导丝到前降支远端，但导丝无法通过旋磨头处，经指引导管反复冠脉内推注硝酸甘油后用力回撤指引导管将旋磨头拔出。

更换1.5mm旋磨头继续多次旋磨，旋磨头顺利通过严重狭窄伴钙化病变段。

旋磨后造影，见前降支远端管腔明显痉挛，血流缓慢。有IABP辅助，患者无症状，反复冠脉内推注硝酸甘油。

前降支中段开始串联植入2枚支架至左主干，非顺应性球囊支架内充分后扩张后造影，见支架膨胀良好，血流3级。

6 术者体会

1. 急诊遇到高龄、严重钙化、3支血管病变时不管干预与否，置入IABP提供安全保证。

2. IABP球囊在舒张期充气，增加冠脉灌注，可能会起到碎栓、溶栓作用。

3. 旋磨头要根据血管直径选择，小磨头容易嵌顿，但大磨头易导致冠脉破裂，手法应轻柔，切忌暴力操作。