抗苗勒管激素（AMH）是由女性卵巢滤泡的颗粒细胞产生的。这种激素在妊娠36周时便开始表达，并持续存在于整个生育期直至绝经。在卵巢中，AMH主要由窦前卵泡和小窦卵泡的颗粒细胞表达。

多囊卵巢综合征（PCOS）患者的血清AMH水平通常高于非PCOS患者，这归因于卵泡数量的增加以及每个卵泡产生的AMH过多。这种现象反映了颗粒细胞功能可能存在的障碍，而这种障碍在PCOS的不同表型中可能有所差异[1]。 血清AMH水平的测定对于多囊卵巢综合征的诊断极为有用，并且在2023年国际PCOS指南中被列为诊断标准之一。此外，它在预测体外受精治疗中卵巢对控制性卵巢刺激的超反应以及卵巢过度刺激综合征的发展方面具有重要价值。

目前，调节卵巢AMH产生的机制和因素尚未完全明确，且PCOS患者之间的AMH浓度差异较大，这种高度异质性的根本原因也未被完全理解。先前的研究表明，PCOS表型与血清AMH水平之间存在一定的相关性[2]。具有PCOM+HA+OA表型的PCOS女性血清AMH水平最高，这种表型也常常伴随着无排卵。无症状的孤立性多囊卵巢形态（PCOM）女性，尽管血清睾酮正常，但常常伴有AMH的升高，值低于无排卵的PCOS患者，可能存在轻微的颗粒细胞功能障碍，对排卵影响甚小[3]。

一项CC+二甲双胍的6个月促排研究表明：AMH仅反映了小卵泡的静态池，它不会随着排卵诱导而迅速变化。6个月促排持续时间可能无法捕捉到AMH的长期趋势，并且关注排卵而不是激素正常化限制了关于AMH的直接结论。在PCOS中，高AMH可能更像是一种结构性特征，而不是对短期治疗有反应的动态标志物[4]。这引发了关于AMH在PCOS中的作用是否被夸大的问题——它是一个很好的诊断工具，但可能不是妊娠率的可靠衡量标准。

关于AMH与PCOS妊娠率的几点共识：

1. AMH反映卵泡数量而非质量

卵泡数量与质量的分离现象

PCOS患者的AMH水平升高主要源于窦前卵泡和窦卵泡数量增多，但这些卵泡常停滞于发育早期（如小窦卵泡堆积），成熟卵泡比例低。AMH仅量化储备，无法评估卵母细胞线粒体功能、年龄等决定妊娠成功的关键质量参数。

颗粒细胞功能异常的影响

PCOS患者的高雄激素激活NLRP3炎症体，继而分泌炎症因子，导致卵巢GCs的凋亡，进一步驱动卵泡功能障碍和卵巢纤维化凋亡，通常被认为是一种坏死和纤维化的形式[5]。

2. PCOS病理机制的复杂性干扰AMH的预测效能

高雄激素与胰岛素抵抗的叠加效应

大多数情况下，AMH升高与雄激素水平正相关，高雄激素通过抑制卵泡成熟、干扰子宫内膜容受性，直接降低妊娠概率。AMH虽可间接反映高雄状态，但无法量化代谢紊乱（如胰岛素抵抗）对妊娠结局的独立影响。另有研究发现，高雄激素但正常排卵的女性血清AMH中位数水平低于非高雄激素但排卵较少的女性[6]。这是一个有趣的发现，因为高雄激素血症（HA）被认为通过促进小窦卵泡和颗粒细胞的增殖来增加AMH的产生。这也可能意味着与排卵障碍相关的因素与高雄激素的关系并不密切[7]。

临床妊娠率和活产率的不可预测性

一项研究指出：排卵与AMH水平呈间接相关。在所有治疗组中，高AMH水平与低排卵率相关，且基础AMH值每升高一个单位，排卵率下降10%。重要的是，不排卵的AMH阈值并没有确定。与AMH<4ng/dL的患者相比，AMH>8ng/dL与排卵率下降相关。但研究结论却是临床妊娠率、活产率与AMH水平无关。并指出一旦排卵成功，AMH浓度就不能预测妊娠结果。这与AMH作为卵子储备的定量测量在临床应用中并不一定能转化为活产率的观点是一致的[8]。

3. 研究证据的争议性与混杂因素

临床研究结论不一致

部分研究显示PCOS患者AMH水平与自然妊娠率负相关，而另一些研究则未发现显著关联，可能与人群异质性（如BMI、代谢状态差异）及AMH检测标准化不足有关。

维生素D等混杂因素的干扰

PCOS患者常合并维生素D缺乏，后者可能通过调节AMH信号通路影响卵泡发育，但AMH检测无法整合此类外部代谢因素的影响。

4.  指南与共识的局限性

诊断价值≠预后价值

2023年PCOS国际指南虽将AMH纳入诊断标准，但明确强调其用于界定卵巢多囊样形态（替代超声），而非预后评估。诊断标志物与妊娠预测指标的生物学意义不同。

缺乏循证医学支持

目前尚无高质量证据支持AMH阈值可用于指导PCOS患者的妊娠干预策略，临床决策仍需综合年龄、排卵功能、代谢指标等多维度评估。

结论：AMH的定位与联合评估策略

AMH在PCOS管理中的核心价值在于评估卵巢储备及辅助诊断，而非独立预测妊娠结局。临床实践中需结合以下指标构建多维模型：

排卵功能

BBT、超声监测、孕酮水平

判断有无排卵及排卵质量

激素水平

睾酮、LH/FSH、AMH

评估高雄和卵泡发育障碍

代谢状态

HOMA-IR、OGTT、BMI

指导代谢干预以改善生育结局

卵巢储备

AFC、AMH、卵巢体积

预测卵巢反应及ART策略

子宫内膜容受性

内膜厚度、血流、活检

优化胚胎着床环境

综合干预潜力

生活方式、促排卵反应、IVF结局

制定个体化生育计划

参考文献

[1] Komorowski, A. S., et al. (2022). THE EFFECT OF CLOMIPHENE, METFORMIN, OR BOTH ON ANTI- MÜLLERIAN HORMONE (AMH) LEVELS: A NEW LOOK AT THE PREGNANCY IN POLYCYSTIC OVARIAN SYNDROME TRIAL (PPCOS I). Fertility and Sterility.

[2]  Tal, R., Seifer, D. B., et al. (2014). Correlations of AMH with Polycystic Ovary Syndrome Phenotypes and Outcomes of Assisted Reproductive Technology. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 211(59), e1-e8.

[3] Juan Du, Xiangyan Ruan,et al.,Abnormalities of early folliculogenesis and serum anti-Müllerian hormone in chinese patients with polycystic ovary syndrome．Journal of Ovarian Research (2021) 14:36．

[4] Komorowski, A. S., et al. (2022). THE EFFECT OF CLOMIPHENE, METFORMIN, OR BOTH ON ANTI- MÜLLERIAN HORMONE (AMH) LEVELS: A NEW LOOK AT THE PREGNANCY IN POLYCYSTIC OVARIAN SYNDROME TRIAL (PPCOS I). Fertility and Sterility.

[5]  Wang, D., Weng, & . (2020). Exposure to hyperandrogen drives ovarian dysfunction and fibrosis by activating the NLRP3 inflammasome in mice. Science of The Total Environment, 745, 141049.

[6]  ewailly, D., Albić, M. Š., Duhamel, A., & Stojanović, N. (2014). Using cluster analysis to identify homogeneous subgroups of polycystic ovarian morphology in the population of eumenorrheic non-hyperandrogenic women. Human Reproduction, 29(11), 2536-2543.

[7]  Homburg, R. (2009). Androgen circle of polycystic ovary syndrome. Human Reproduction, 24(7), 1548-1555.

[8]  Zolton, J. R. (2024). Polycystic ovary syndrome and antimüllerian hormone—can there be too much of a good thing? Fertility and Sterility, 121(4), 614.