对于子宫内膜癌患者来说，精准诊断是有效治疗的第一步。采用肿瘤病灶标本进行分子分型的判定，可能带来术式选择，治疗方案以及预后评估等多角度指导，也是子宫内膜癌CSCO指南重点强调的内容。

图1 摘自子宫内膜癌CSCO指南^[1]

我们通过一例近期送检的子宫内膜癌患者的案例，来深入了解一下子宫内膜癌分子分型里的学问。

这位患者是61岁女性，病理诊断为子宫内膜样癌，伴局部黏液分化。免疫组化显示p53蛋白表达缺失（突变型），ER、PR均为阳性，Ki67约20%+等，病理诊断的指标可以提示肿瘤的增殖、预后等 “内在特质”。为进一步明确分子分型和辅助治疗方案，临床选择我司子宫内膜癌118基因检测项目。

图2 患者病理报告

拿到报告结果，该患者同时检出POLE p.V411L和TP53 p.R213*突变（检测与病理报告TP53状态一致）。熟悉子宫内膜癌分子分型指标的你会发现，这两个基因突变都是分子分型中的评估指标，对应着POLE超突变型和TP53突变型。所以问题来了，这位患者本次检测到底如何分类呢？我们深入分析！

图3 患者检出TP53和POLE突变

一、看指南，子宫内膜癌分子分型怎么个判读流程？

我们找来最新版子宫内膜癌CSCO指南^[1]，指南给出了解读标准的三步流程：①首先判断POLE基因是否存在致病突变，具有致病性POLE突变时，则为 POLE超突变型；②当确定 POLE基因不存在致病突变时，判断MMR/MSI状态，若表现为dMMR或MSI-H状态，则为错配修复缺陷型；③当MMR/MSI状态表现为pMMR或MSS 时，判断p53状态，若表现为p53蛋白表达异常或TP53基因突变时，则为TP53突变型；若p53蛋白表达正常或TP53基因为野生型，则为无特异性分子改变型。

图4 CSCO指南推荐的子宫内膜癌分子分型判读流程

结合指南标准的判读流程和患者的检出结果来说，第一步评估为POLE突变，TP53属于POLE无突变情况下的第三步判读，不影响第一步。因此，该患者可以有理有据地判读为POLE超突变型（POLE mut）。

二、读共识，子宫内膜癌POLE突变型有哪些指导意义？

该患者被确定为POLE基因超突变型，该亚型属于子宫内膜癌预后意义最好的一类。我们参考《子宫内膜癌分子分型临床应用中国专家共识（2024年版）》^[2]，POLE mut型EC患者发病年龄相对较小，肿瘤常为高级别，但预后良好，其10年无复发生存率明显高于POLE 野生型。在2021年ESGO/ESTRO/ESP子宫内膜癌管理指南中，FIGO2009 I-II期的POLE mut型EC（无论病理类型、肿瘤分化级别、LVSI和肌层浸润状态），属于低危组（IAm-POLE mut期），推荐FIGO2023 IAm-POLE mut期EC患者无需辅助治疗（推荐级别：2A类）。

图5《子宫内膜癌分子分型临床应用中国专家共识（2024年版）》解读POLE亚型

本案例患者病理报告显示为肿瘤尚未发生转移，为早期患者，提示可能具有良好的预后和生存获益，提示术后辅助治疗不一定是必须的，具体也要看临床医生的综合评估。

三、找文献，基因检测和病理报告在分子分型中有啥关系？

本次检测患者检出的TP53突变和病理报告中给出的信息一致，双重验证了患者存在TP53基因突变。事实上，也会偶尔存在分子和蛋白层面的不一致性，如PORTEC-3临床研究表明，约10%的EC患者表现出TP53蛋白表达和基因突变的差异^[3]；以及文献报道子宫内膜癌中MSI和MMR蛋白检测结果的不一致率约为10%^[4]。那么遇到不一致时，该如何处理呢？

图6 PORTEC-3临床研究结果

图7 摘自《子宫内膜癌错配修复蛋白与微卫星状态检测结果不一致性原因分析》

我们回顾上文图4的三步判读流程，发现第二步和第三步的判读标准表述为，MSI或MMR蛋白，TP53突变或p53蛋白，意味着二者有一个满足要求即可判读分型。所以，分子层面和蛋白层面的关系就像两个相互补充、配合的“侦探”，从不同角度揭示肿瘤的秘密，以支持子宫内膜癌分子分型的判定。

总而言之，通过这位患者的检测案例，我们发现，在子宫内膜癌分子分型中，病理诊断免疫组化指标和基因检测均能发挥各自的作用，它们协同为患者的诊断和治疗提供精准的依据，也让我们对子宫内膜癌分子分型拥有更多的了解。

参考文献：

[1]中国临床肿瘤学会（CSCO） 子宫内膜癌诊疗指南 2024版

[2]中国研究型医院学会妇产科学专业委员会,王建六,王志启,等.子宫内膜癌分子分型临床应用中国专家共识(2024年版)[J].中国实用妇科与产科杂志, 2024, 40(6):638-644.

[3]Vermij L, Léon-Castillo A, Singh N, Powell ME, Edmondson RJ, Genestie C, Khaw P, Pyman J, McLachlin CM, Ghatage P, de Boer SM, Nijman HW, Smit VTHBM, Crosbie EJ, Leary A, Creutzberg CL, Horeweg N, Bosse T; TransPORTEC consortium. p53 immunohistochemistry in endometrial cancer: clinical and molecular correlates in the PORTEC-3 trial. Mod Pathol. 2022 Oct;35(10):1475-1483. doi: 10.1038/s41379-022-01102-x. Epub 2022 Jun 25. PMID: 35752743; PMCID: PMC7613653.

[4]王宇,白艳花.子宫内膜癌错配修复蛋白与微卫星状态检测结果不一致性原因分析[J].临床与实验病理学杂志, 2024, 40(9):913-916.