全膝关节置换术术后的最初几小时会引起剧烈疼痛，为了缓解疼痛需要使用大剂量的阿片类药物，但是这可能会延长恢复时间，同时导致与阿片类药物相关的不良反应。本期骨麻带来一篇刊登在《Regional Anesthesia & Pain Medicine》杂志上的随机对照研究，以明确腘丛神经阻滞是否可减少全膝关节置换术术后阿片类药物的用量。

 研究背景

全膝关节置换术（Total Knee Arthroplasty，TKA）引起的术后疼痛可能会限制术后早期行走，延长住院时间，增加阿片类药物的用量。围术期的疼痛管理（包括区域神经阻滞）有助于加快康复、减少阿片类药物的用量，改善疼痛评分。虽然传统的股神经阻滞或内收肌管阻滞（Adductor Canal Block，ACB）对膝关节前部区域提供镇痛，但是有文献显示TKA术后膝关节后部区域疼痛的发生率高达67%-89%。

为了给膝关节后部提供镇痛，以前曾考虑过坐骨神经阻滞，但这可能导致小腿和足部的深层运动阻滞，同时可能掩盖腓总神经（Common Peroneal Nerve，CPN）的手术损伤。随着技术的发展，又演变出了许多镇痛技术，如腘动脉和膝关节后囊之间的浸润阻滞（Infiltration between the Popliteal Artery and the posterior Capsule of the Knee，IPACK）阻滞、选择性胫神经阻滞（Selective Tibial Nerve Block，STNB）和膝神经阻滞或局部浸润镇痛（Local Infiltration Analgesia，LIA），上述技术结合多模式镇痛方法，可保留TKA术后肌力。局部浸润镇痛简单易行且相对常见，但其是一种盲目的技术，可能出现镇痛不全的情况。

由尸体解剖研究中注射局麻药在腘窝扩散为启发，Runge等对10名TKA术后疼痛明显的患者进行了评估，发现在股三角区阻滞 (Femoral Triangle Block，FTB) 的基础上加用腘丛神经阻滞 (Popliteal Plexus Block，PPB) 可有效缓解疼痛，且不会影响足部运动。

本试验的主要目的是明确在 TKA 连续股神经阻滞（Continuous Femoral Nerve Block，CFNB）的同时使用PPB能否减少术后阿片类药物的用量。研究假设为：在术后最初的12小时内，PPB可减少5mg的阿片类药物用量。

 研究方法

该试验于2019年8月21日至2022年5月11日在日内瓦大学附属医院进行。期间共有495名患者接受了资格评估，其中128名患者同意参加本研究，66人被随机分配（图1）。

图1 患者纳入流程图

研究对象：纳入标准：接受择期TKA手术的ASAⅠ～Ш级的患者。患者的排除标准如下：对局麻药、非甾体抗炎药或吗啡过敏；入选前每天使用阿片类药物超过一个月；肾小球滤过率<50 mL/min；下肢神经病变；TKA翻修；或在过去30天内参加过其他临床研究。

随机化与盲法：由计算机生成随机化名单（比例为 1:1，每组 4 人）。随机名单由统计学家保管，对研究小组的其他成员保密。统计学家生成随机分配序列并保存随机名单。在试验当天将患者分配到对照组与干预组。参与者不知道他们的组别分配。为避免神经损伤，对照组不进行假性后路阻滞。要求负责患者的麻醉医生在麻醉诱导后30分钟内离开病房，以对他们设盲。外科医生和评估术后效果的医生或护士也对组别分配不知情。

麻醉方法：

干预组 在全身麻醉诱导后、手术开始前，由另一名麻醉医生在超声引导下行PPB。方法如下：先确定股三角的顶点，即内收肌内侧缘与腓肠肌内侧缘相交处。沿着股浅动脉向远心端滑动超声探头，直到股浅动脉离开内收肌向内收肌裂口方向滑动，达到腘动脉。用80或120mm的22G穿刺针从外侧向内侧方向插入超声所示平面内（图2）。在超声的直接引导下，将针尖推进到股动脉附近，然后注入15ml 0.5%的罗哌卡因，以5ml为单位缓慢递增，间歇回抽以防止注射入血管内。

图2 超声探头和穿刺针的位置

（A） ：超声探头在左大腿上的位置。（B）：腘丛神经阻滞（PPB）的超声图片。黄线表示穿刺针的位置。AMM：大腿内收肌;F：股骨;FA：股动脉;FV：股静脉;SM：缝匠肌;VMM：股内侧肌。

对照组 被分配到对照组的患者在全身麻醉诱导后不接受任何额外的操作。为了保持负责患者的麻醉医生对所分配组别的盲法，他们在麻醉诱导后的30分钟内由另一名麻醉医生替换。

术后管理：所有患者送入PACU后，根据病情需要，使用吗啡2mg/10min静脉注射滴定，以达到疼痛评分＜3分的镇痛目标。同时所有患者都接受扑热息痛1000mg/6h和布洛芬400 mg/8h为标准的多模式镇痛方案。15～20mg吗啡（每天最多10次）作为抢救性镇痛药物。另外通过股静脉导管输注0.2%罗哌卡因，由患者自控输注（每小时输注5～7ml，自控输注一次为10ml，锁定时间为60min）。在PACU中，研究人员记录膝关节疼痛的位置，分为后侧、前侧、内侧或外侧。于进入和离开PACU及术后12、24和48小时时间点，分别记录与PPB相关的疼痛部位和强度、阿片类药物的用量、恶心呕吐的发生情况。

结果评估：主要结果：12小时内累计静脉注射吗啡的量（mg）；由一名研究护士根据术后当天的医疗记录进行评估，并由项目负责人进行核对。次要结果：术后24和48小时累积静脉注射吗啡当量消耗量，术后12、24和48小时的平均和最大疼痛评分（视觉模拟量表 (VAS)，0～10cm）、PPB过程持续时间（min）、膝关节疼痛部位（前、后、外侧或内侧）以及术后坐骨神经是否存在感觉或运动阻滞延长。

统计分析：正态分布的定量变量以均数±标准差表示，反之则以中位数（IQR）表示。定性变量以数字和百分比表示。主要结果以对照组和干预组的IQR进行报告，并通过单侧Wilcoxon检验对其进行比较，该检验使用ITT和PP。次要结果以双侧ITT为基础进行报告。定量变量采用Wilcoxon检验进行比较，定性变量以数字报告，并采用卡方检验进行比较。

 研究结果

两组患者的基线特征均衡，没有统计学差异（表 1）。患者年龄在54至86岁之间。男女比例为2：1，平均体重指数为30。实施PPB的中位时间为5分钟，IQR（2～5）。

表1 患者基线特征

主要结果：对照组术后12小时内吗啡的消耗量中位数为10mg，IQR（5～17.3）。干预组吗啡的消耗量中位数为6.1mg，IQR（0.5～14.5）。这一差异具有统计学意义。表2报告了PP分析和ITT分析。

表2 主要与部分次要结果

次要结果：干预组的围术期舒芬太尼使用量显著减少。随着时间的推移，两组间吗啡的消耗量差异逐渐缩小，48小时后的差异接近。在PACU，干预组的平均VAS疼痛评分低于对照组，但随着时间的推移，差异逐渐消失（表2）；膝关节后部和前部疼痛强度评分干预组低于对照组。这种差异在术后12～48小时内消失（表3）。两组患者出现恶心或呕吐的比例无统计学差异。

表3 部分次要结果

 研究结论

本研究表明，在TKA内收肌裂孔水平实施PPB，可在术后最初12小时内节省约5mg吗啡，并可减少围术期舒芬太尼的消耗量，降低术后最初24小时内的最大VAS疼痛评分。因此在需要进行多模式镇痛时，PPB可能是一种值得考虑的简单技术。

骨麻征途点评

全膝关节置换术（Total Knee Arthroplasty，TKA）是临床上常见解决严重关节退行性改变的方法，可有效改善患者的生活质量。文献显示TKA术后疼痛剧烈，显著高于髋关节置换术，因此TKA时采用多模式镇痛具有重要意义，可使患者最大程度的活动，防止关节粘连，促进早期功能康复。本研究在TKA中行连续股神经阻滞时并行腘丛神经阻滞(PPB)，评价了PPB在术后的镇痛效果，发现与对照组比较，行PPB的干预组术中和术后阿片类药物的用量显著减少，认为PPB在TKA术后镇痛中起到了一定的效果。鉴于TKA的常见人群为老年患者，如使用较大剂量阿片类镇痛药，可能出现严重的不良反应及副作用，如恶心、呕吐、便秘，甚至呼吸抑制等，影响患者术后的恢复。本研究的结果可能为PPB作为TKA术后多模式镇痛管理的一种备选方案提供初步证据。本研究也存在一定的局限性，如样本量较小，未评估其持续时间，未关注患者运动能力等。后续可进一步尝试开展PPB与腘动脉和膝关节后囊之间的浸润阻滞(IPACK)等区域阻滞技术的效果评价，提供更多的镇痛方案选择。

参考文献：

Stebler K, Elia N, Zaccaria I, Fournier RM. Popliteal plexus block in total knee arthroplasty: a single-center randomized controlled double-blinded trial. Reg Anesth Pain Med. 2024 Dec 20:rapm-2024-105782. doi: 10.1136/rapm-2024-105782IF: 5.1 Q1 B2. Epub ahead of print. PMID: 39709189