30岁的白领小林（化名）是“美瞳控”，每天戴隐形眼镜超12小时，连睡觉都常忘记摘。半年前，她发现左眼时常干涩、发红，但既不痛也不痒，便继续用网红眼药水缓解。直到某天化妆时，同事惊呼她黑眼珠上有块“白斑”，视力模糊得像隔了层雾，她才慌忙就医。

患者无明确眼外伤、感染及手术史，也无系统性免疫疾病病史。检查显示左眼裸眼视力下降，裂隙灯检查发现左眼角膜上皮广泛点状糜烂，中央区上皮缺损，边缘松散，角膜基质轻度浸润，泪膜破裂时间缩短，结膜充血明显。角膜染色试验荧光素染色阳性，左眼中央区可见大片状缺损，边界模糊。角膜敏感性测量显示左眼明显下降，右眼正常。体内共聚焦显微镜检查提示左眼角膜基底层神经纤维密度显著减少，部分断裂。最终确诊为神经营养性角膜炎。

病因

（一）眼表和角膜

1.病毒感染：单纯疱疹病毒和带状疱疹病毒角膜感染是最常见的引起角膜知觉减退或缺失的病因 。

2. 眼部用药：眼部表面麻醉剂可造成角膜知觉减退，常见于诊断或治疗过程中过度使用或滥用眼部表面麻醉滴眼液。

3. 医源性损伤：长期配戴角膜接触镜，角膜屈光手术（如准分子激光原位角膜磨镶术）、大切口白内障摘除手术、视网膜周边裂孔修复手术中行局部外路冷凝以及泪腺手术等，均可引起角膜知觉减退。

4. 眼表和角膜化学烧伤：角膜硫化氢暴露等毒性损伤，常造成角膜神经损伤。

（二）颅内肿瘤、神经外科手术和外伤

1. 颅内肿瘤和神经外科手术：治疗三叉神经痛以及颅内动脉瘤切除术、听神经瘤切除术等，均可能损伤三叉神经核、根、节或三叉神经眼支的任何部位。

2. 修复上颌骨骨折或面部外伤：手术可能导致三叉神经和第Ⅶ颅神经同时受损，引起NK和暴露性角膜炎 。

（三）全身代谢性疾病

1. 糖尿病：病程较长糖尿病患者角膜知觉减退的严重程度与患病时间相关 ；治疗糖尿病视网膜病变行周边全视网膜光凝术，可加重角膜知觉减退。

2. 维生素A缺乏症：可引起角膜上皮神经知觉减退，导致角膜上皮持续不愈合、皮肤角化改变和角膜溃疡，主要与全身营养代谢障碍和泪液减少有关。

（四）先天性疾病

1. 先天性疾病：如家族性自主神经功能异常（Riley-Day综合征）、 Goldenhar-Gorlin 综合征、Mobius 综合征、先天性痛觉迟钝和无汗症、先天性家族性角膜神经发育异常等 。

2. 遗传相关角膜病：格子状角膜营养不良等，常合并角膜知觉减退，出现反复性角膜上皮缺失或剥脱。

临床表现及分类

神经性营养性角膜炎（NK）患者通常较少主诉眼部症状，但其临床表现与症状可能存在差异。最常见的首发症状包括眼红、畏光、干涩、视力下降和眼疲劳。

根据“Mackie分类”，NK可按角膜受累严重程度分为三个阶段：

• 1期（轻度）：最常见的表现，角膜上皮增生和不规则性导致上皮混浊，但无明显缺损，可见点状上皮糜烂、Gaule斑点及泪膜破裂时间减少。

• 2期（中度）：角膜上皮出现缺损但未累及基质，通常表现为持久性上皮缺损（PED），缺损多位于角膜上部中央，呈椭圆形或圆形，边缘光滑、卷曲或松散（“卷边征”）。

• 3期（重度）：角膜上皮缺损合并基质受累，可能出现基质变薄甚至角膜穿孔，部分患者即使无明显症状也可能进展至3期。

诊断

NK的诊断需全面病史采集与详细眼表检查，以避免延误诊断。裂隙灯检查可评估角膜损伤程度，荧光素或丽丝胺绿染色有助于识别上皮缺损和黏液丝。

角膜敏感性降低是NK的诊断标志，可通过棉线触摸法初步评估，或使用Cochet-Bonnet感觉计和Belmonte非接触式感觉仪进行定量测量，以全面评估角膜神经功能。

影像学检查可辅助诊断，体内共聚焦显微镜可直观观察角膜神经形态，评估神经损伤程度，有助于NK的分期和病情监测。

治疗

NK应尽早诊断，并根据疾病严重程度分期治疗。

第1期治疗 主要目标是改善角膜上皮质量和透明度，防止角膜上皮破裂。应停用所有外用药物，以减少对眼表的损害。目前尚无针对NK的特效药物，不含防腐剂的人工泪液可润滑眼表，并有助于改善病情。

第2期治疗 旨在促进角膜上皮缺损愈合，防止角膜溃疡进展。治疗方法包括治疗性角膜绷带镜、局部自体或同种异体血清，以及抗炎药物。Cenegermin（rhNGF滴眼液）是首个获批用于NK治疗的药物，研究表明其联合绷带隐形眼镜可有效促进上皮愈合。自体血清滴眼液富含多种生长因子和营养物质，有助于角膜上皮细胞增殖和伤口愈合，研究显示其对1、2期NK有效，但不足以治疗3期NK。

第3期治疗 主要针对药物治疗无效或并发角膜溃疡的患者，通常采用手术治疗。羊膜移植术（AMT）可促进角膜上皮愈合，减少炎症和血管形成，被认为是治疗难治性NK的有效选择。脸裂缝合术曾被视为治疗NK的金标准，可在短时间内促进角膜上皮愈合。结膜覆盖术可恢复眼表完整性，并提供营养支持，但无法恢复视力。脸裂缝合术和结膜覆盖术虽然有效，但影响外观和视觉功能，需根据患者情况权衡选择。

参考资料：

1.杨慈慈,耿玉倩,刘昳.神经营养性角膜炎诊治的研究进展[J].国际眼科杂志,2024,24(01):67-71.

2.中华医学会眼科分会角膜学组.中华眼科杂志，2021;57(2):90-94.

3.Mertsch S,Alder J,Dua HS,et al.Pathogenesis and epidemiology of neurotrophic keratopathy.Ophthalmologe,2019,116(2):109-119.