前言：检查发现肺外周围部位的实性结节或混合密度结节实性成分为主的，基本上的操作有以下几种：1、增强CT检查；2、PET-CT检查；3、穿刺活检。如果CT、PET均考虑恶性，而穿刺又没见到癌细胞，该怎么办呢？今天分享的这个病例在检查发现肺结节的四个月内做了4次CT、1次PET-CT、1次肺穿刺活检，但仍未能明确！网络咨询我，我只看了最早的薄层平扫CT，我认为基本上就是是良性的慢性炎，要我来定，直接4个月复查，啥也不用做。目前当地医院仍在建议他再次穿刺活检呢！

病史信息：

基本信息： 

女性，36岁 。

疾病描述：

患者2019年11月当地某医院A医院ct检查无异常，2024年10月17日当地某大学附属某医院B医院体检发现左肺下叶实性结节，报告显示15*13mm，分叶，毛刺，胸膜牵拉（钙化？），10月23日某地第一医院C医院petct显示该结节代谢增高suv值3.0，10月30日A医院穿刺，中途发生液气胸，胸膜反应等终止穿刺，据穿刺医护人员了解，大概率未取到结节相关组织（只取0.3mm破碎组织），病理（见少许深核染细胞）及免疫组化无果。10月22日至11月7日服用可乐必妥半个月，期间血检肺癌肿标5项，隐球菌，结核均正常，痰培养也未发现真菌细菌感染（因为干咳，无痰，细菌检查痰标本不合格，真菌显示无真菌生长）。11月29日在A医院复查增强ct，报告显示结节大小未变，轻度强化。2月20日再次复查，大小14*13mm,报告显示mt不除外，先后就诊就诊C医院，A医院，B医院，使用可乐必妥（左氧氟沙星）抗炎两周。

辅检：

1、2024-10-17肺CT检查结论/诊断：1左肺下叶后基底段实性结节，考虑为肺Ca可能，建议胸外科就诊。2 右肺下叶前基底段磨玻璃微小结节，低危结节。3 左肺下叶少许纤维灶。

2、2024-10-23PET-CT：1.左肺下叶外基底段高代谢结节，考虑肺癌累及邻近胸膜，建议病理证实；2.右肺下叶前基底段磨玻璃小结节，代谢不高，考虑炎性病变可能，建议CT复查；3.双颈部、双肺影像描述门、纵隔淋巴结炎性增生可能；4.鼻咽右侧 壁软组织增厚，代谢增高，建议局部检查；5.肝右叶血管瘤；6.子宫内膜生理性摄取可能。

3、2024-11-29肺CT影像诊断：左下肺结节，MT不除外，结核等特殊感染待排；原周围渗出已吸收，请结合临床、密切随访；右下肺微小炎性结节，请随访。肝右叶结节，考虑血管瘤可能，必要时增强检查。今为咨询特来就诊。

4、2025-2-20胸部CT：左下叶结节，大小14*13mm,mt不除外。

希望获得的帮助：

1，请叶主任诊断结节的性质，下一步该怎么做2，结节是否有钙化，对于良恶是否有参考意义，线下医生存在分歧 3,上传肩膀的图片，234中间这块区域时有隐痛不分时间，是否是结节引起，要不要紧？

影像展示与分析：

我们先来看2024.10刚检查发现时的影像：

病灶出现，位于左下叶，实性密度，边缘略模糊，整体看缺乏膨胀性，有较长毛刺与胸壁相连，胸膜略有牵拉。

病灶边缘位置有细支气管扩张，毛刺较长，与胸壁距离较远，但胸膜处有增厚或被牵拉的表现。

病灶实性为主，表面不平，邻近支气管扩张，靠病灶较远的地方如绿色箭头处有少许磨玻璃影，模糊界不清。胸膜有增厚或轻微牵拉。

病灶内有多处细支气管扩张，表面不平，似乎有模糊的“晕”，与胸壁相连的毛刺纤细，邻近胸膜更像反应性增生致增厚，而非病灶牵拉导致的胸膜凹陷。附近不连着的地方有模糊片状磨玻璃影（绿色箭头）。

整体毛刺显长，表面虽不平，但缺乏收缩力，膨胀性也不明显，周围多处淡而模糊的片状磨玻璃影。胸膜处有增厚。

上图层面看混合密度，但其磨玻璃成分有从密度高到密度低的移行过程，总体上感觉是片状的，瘤肺边界不清，整体病灶看也缺乏膨胀感。

贴病灶边缘处有细支气管扩张、混合密度的磨玻璃部分瘤肺边界欠清，实性部分缺乏收缩力，部分表面平直。

实性部分密度较高，磨玻璃部分过淡，毛刺纤细不锐利，邻近胸膜有增厚。磨玻璃成分呈片状。

有血管走向病灶，但血管没有异常增粗，病灶表面不平，但形态不规则，磨玻璃成分淡而模糊。

边缘部分向后下侧延伸，且主要是条索状磨玻璃的成分。

向后下延伸的部分是磨玻璃成分，淡而模糊，界限欠清，邻近胸膜有反应性增生或增厚。

边缘区淡而模糊的磨玻璃影。

边缘区域密度也不均，但边界与轮廓显糊。

更像纤维条索状。

边缘模糊，密度不均，偏长条。

冠状位上见病灶毛刺细长，边缘平直或略向内凹陷。

毛刺细长显得更像纤维增生，而不是病灶有收缩力导致的锐昨毛刺，边缘有晕的感觉。

毛刺或棘突也显糊。整体看缺乏膨胀感，缺乏收缩力。

矢状位见病灶有长毛刺连到胸壁处，横断面处看就会是磨玻璃密度偏长条。如前术延伸至后下的那部分。

病灶边上有扩张的支气管，毛刺长而不税利，实性部分密度高而有晕征。

病灶缺乏膨胀性与收缩力，毛刺长而密度偏高，就像慢性炎与纤维条索增生的样子。

病灶处有细支气管扩张，有细长毛刺，瘤肺边界欠清显模糊。

当时报告示左下叶后基底段实性结节，考虑肺癌可能。

再看PET-CT的报告与影像：

报告示左下叶外基底段高代谢结节，考虑肺癌累及邻近胸膜。放射性摄取增高，SUVmax为 3.1。

上图是PET的影像。

再看2025年2月时的影像：

病灶一是没有明显进展，二是毛刺细长且多，三是磨玻璃成分有移行过程且轮廓与边界显糊，四是相应胸膜明显是有反应性增生的，但却不像病灶收缩力强导致的牵拉。

我的意见：

左下结节基本不可能恶性，我的想法是这样的：1、病灶整体是混合磨玻璃密度，但实性部分密度较高，边上磨玻璃部分密度较淡。我之前总结过混合密度结节密度实性部分过高而磨玻璃部分密度过低的容易是炎性；2、病灶轮廓欠清，瘤肺边界显糊，磨玻璃部分呈片状，更像纤维增生；3、毛刺毛刺感觉太长太纤维，不锐利；4、相应胸膜有轻微牵拉，但病灶离胸膜并不近，病灶本身收缩力不明显，而距离这么远还有毛刺连到胸壁并牵拉，显然不能用病灶的收缩力来解释，那就是纤维条索；5、病灶边上有细支气管扩张，但病灶整体并无收缩力，有的边缘很平直，所以细支气管扩张不是病灶牵拉导致的，而是本身略有扩张，那样也是用炎性容易解释，何况扩张的细支气管管腔形态正常，没有牵拉或扭曲变形；6、冠状位与矢状位纵向看缺乏膨胀感，没有收缩力、边缘显模糊，毛刺细长不锐利；7、间隔4个月没有进展。总体上就是典型慢性炎的表现，没有恶性影像特征，如果一开始我接诊，直接4个月复查薄层平扫，再无进展变化就6-9个月复查，仍稳定，以后9-12个月复查。不必增强、PET、穿刺都弄一遍的。接下去半年复查下，也不需要什么处理。意见供参考！

感悟：

这个病例目前虽然没有最终的结果，但我们逐层分析其影像后，我是认为基本不可能恶性的。慢性炎伴纤维增生就是这样的表现，否则还有更典型的样子吗？肿瘤的混合磨玻璃密度有几个特点：1、实性部分有收缩力导致实性成分在磨玻璃的背景上表现出毛刺或不规则状；2、磨玻璃成分与周围正常肺组织界限较清，瘤肺边界清楚，即使磨玻璃部分与周围有浸润，也是磨玻璃成分表现为有细毛刺伸向周围正常肺组织，但边界与毛刺仍是清晰的；3、由于肿瘤要生长，没有结构阻挡情况下应该倾向圆形或类圆形生长，所以多有浅分叶、膨胀性以及邻近胸膜时的牵拉或邻近血管影响导致有血管弯征；4、如果有血管进入则血管有异常增粗或进入病灶后散开来；5、灶内细支气管可扩张，但导致支气管扭曲变形或显得僵硬。但今天这例病灶我们发现：1、实性部分相对均匀，与磨玻璃部分之间的逐渐变化移行，密度从高到底的；2、磨玻璃部分呈片状，与周围组织界限不清，显得太过模糊；3、病灶缺乏膨胀性，也无明显收缩力，偏长条或长方形生长；4、血管似走向病灶，但显然看不出有异常增粗；5、扩张的细支气管位于病灶周围而非灶内，且管腔相对仍圆形，不像病灶收缩导致其扩张。这位结友说，当地医生仍在建议其再穿刺活检，但基于前次穿刺发生胸膜反应等抢救的事情，所以不敢再穿刺。有时候呀，我们总想定要取到病理，100%确诊才放心，其实只要病灶不是典型恶性，还倾向慢性炎些，随访观察少干预，让时间来证明其性质，不是更为简单可靠吗？