摘要：

背景：该研究调查了接受程控硬膜外间歇脉冲注入（programmed intermittent epidural bolus，PIEB）镇痛的产妇在分娩过程中及分娩后尿潴留的发生率和风险因素，并评估了最佳膀胱管理策略。

方法：该前瞻性观察研究评估了使用PIEB行分娩镇痛的产妇在分娩过程中及分娩后每两到三小时排尿时的尿潴留情况。将自然排尿后残余尿量>150 mL定义为尿潴留，通过导尿确定。

结果：在纳入的137名产妇中，共有277次分娩过程中的排尿尝试，尿潴留发生率为20.6%，涉及48名产妇（35%）。当产妇自发排尿量>50 mL时，尿潴留的发生率低于10%。9名产妇分娩后发生尿潴留（6.7%），平均排尿后残余尿量为1133 ± 447 mL；所有产妇均为初产妇，其中7例为引产，5例行会阴切开术。

结论：能够成功排尿的产妇在分娩过程中尿潴留的风险较低。我们建议对于无法自主排尿、排尿量少于50 mL或在分娩过程中出现完全性运动阻滞的产妇，建议每3到4小时进行一次导尿。

引言

椎管内麻醉是分娩过程中首选的镇痛方式，过去上通常采用持续硬膜外输注（continuous epidural infusion，CEI）伴或不伴患者自控硬膜外镇痛（patient-controlled epidural analgesia，PCEA）。近年来，程控硬膜外间歇脉冲注入已在荷兰推出。PIEB能够定期进行脉冲输注，使药物在硬膜外更好地扩散，并能使用更低浓度的局部麻醉药，从而改善感觉阻滞并减少运动阻滞发生率。研究表明，与CEI结合PCEA相比，PIEB结合PCEA的产妇满意度更高，产钳助产次数更少，补救镇痛需求更少。据我们所知，尚未有研究评估使用PIEB行分娩镇痛在分娩过程中尿潴留的发生率。

硬膜外镇痛与分娩过程中或分娩后的尿潴留有关。为防止尿潴留可能引起的并发症，通常在分娩过程中进行导尿，尽管目前尚无通用指南。减少导尿次数可以减少尿路感染等并发症，并在分娩过程中提供更多的舒适感和活动能力。

分娩后尿潴留的定义多种多样，因此各个研究报道的发生率差异很大（0.05%到45%）。最常见的定义是排尿后残余尿量大于150 mL，大多数研究关注的是分娩后尿潴留，而不是分娩过程中的尿潴留情况。

研究表明，由于感觉和运动阻滞的消退更快，在门诊手术中使用短效和低剂量局麻药物与术后恢复膀胱功能更快有关。考虑到随着时间的推移，接受PIEB的产妇在分娩过程中接受的局部麻醉药剂量更低，该研究假设接受PIEB的产妇尿潴留的风险更低。

在该前瞻性观察研究中，该团队评估了接受PIEB的产妇在分娩过程中及分娩后尿潴留的发生率，并对这些产妇的最佳膀胱管理策略进行了探索。

方法

该前瞻性观察研究于2023年7月至12月进行。该研究获得了伊卡齐亚医院当地研究委员会和医学伦理审查委员会（MEC-U，参考编号W23.041）的批准。进行硬膜外镇痛前，产妇签署了知情同意书。

在荷兰伊卡齐亚医院接受PIEB和PCEA行分娩镇痛的产妇被纳入研究。排除标准为无法说英语或荷兰语。在硬膜外镇痛开始后出现运动阻滞（定义为Bromage评分>1）。

在开始硬膜外分娩镇痛之前，产妇接受500 mL液体负荷作为预处理。由麻醉医师自行决定是否给予试验剂量（1%利多卡因3 mL）。

在麻醉医师给予负荷剂量后，通过PIEB脉冲泵维持分娩镇痛。泵内输注药物为0.1%罗哌卡因复合0.5 µg/mL舒芬太尼。间隔时间为1h，单次脉冲容量设置为10 mL。PCEA功能在30分钟后可用，单次剂量为5 mL，锁定时间为20分钟。如果PCEA补救镇痛对爆发痛无效，则由麻醉医师手动推注8 mL局麻药液（配比同泵注药物）,并且可以在20分钟后重复。

数据收集包括人口统计数据（年龄、体重指数、种族）、分娩时的孕周、产次、是否引产、会阴撕裂程度、会阴切开术、第二产程持续时间、分娩方式（自然分娩、产钳助产或剖宫产）、新生儿体重和硬膜外分娩镇痛持续时间。

研究人员指导产妇每两到三小时尝试一次排尿，并在产后六小时内尝试一次，并在每次排尿后进行导尿以确定排尿后残余尿量。尿潴留被定义为排尿后残余尿量大于150 mL。

每次导尿时使用Bromage评分记录运动阻滞（0=无阻滞；1=部分阻滞；2=几乎完全阻滞；3=完全阻滞）。

统计分析

计数资料以例（%）表示，以均值和标准差的形式分析符合正态分布的连续变量。对于非正态分布的连续变量，使用中位数和四分位间距表示。使用Shapiro-Wilk检验评估正态性。尿潴留的发生率以例和百分比的形式计算。使用IBM SPSS Statistics（28.0）进行统计分析。

结果

共有148名产妇参与研究，其中11人随后被排除（6例因在自发排尿前因胎儿指征进行阴道分娩或剖宫产；3例因完全运动阻滞进行持续或间歇性导尿；1例缺失排尿后残余尿量数据；1例撤销同意）。参与者的人口统计信息见表1。

分娩过程中的排尿情况

分娩过程中共有277次排尿尝试（图1）。在硬膜外分娩镇痛开始后3小时，大多数产妇能够自发排尿。所有排尿尝试中共观察到57次尿潴留（20.6%），涉及48名产妇（见补充表1）。当产妇排尿量超过50 mL时，尿潴留的发生率低于10%。在分娩镇痛开始后6小时，能够自发排尿的产妇中没有观察到尿潴留发生。平均排尿尝试次数为2.0（±0.93）。

产后排尿情况

有9名产妇（6.7%）出现产后尿潴留，平均排尿后残余尿量为1133 mL（±447）。所有这些产妇均为初产妇，其中5例行会阴切开术，2例进行了产钳助产，第二产程的中位持续时间为64分钟（IQR=38.5-103.5）（表2）。

在93%的排尿尝试中评估了Bromage评分，其中97.5%无运动阻滞。

讨论

在本研究中，评估了通过PIEB和PCEA进行硬膜外分娩镇痛的产妇排尿能力，分娩过程中尿潴留的发生率为20.6%，定义为无法自发排尿，导致排尿后残余尿量大于150 mL。分娩过程中尿潴留主要发生在自然分娩的初产妇中。在能够排尿超过50 mL的10名产妇中，仅观察到1例产妇在分娩过程中尿潴留超过150 mL。

产后尿潴留发生率为6.7%，发生尿潴留的产妇均为初产妇，并且更常见于有会阴切开术和产钳助产的产妇。这些发现与已知的产后尿潴留风险因素一致。然而，需要注意的是，该研究中仅有9名产妇发生产后尿潴留。

行硬膜外分娩镇痛的产妇产后尿潴留的发生率报告差异很大。一项回顾性研究报告称，接受PIEB与PCEA硬膜外分娩镇痛的产妇产后尿潴留发生率为30%，而未接受硬膜外分娩镇痛的产妇为11%。值得注意的是，这些产妇在分娩过程中接受了留置导尿，并在第二产程开始前拔除了导尿管，这与本研究不同。另一项1997年的研究（比较了两种不同浓度/剂量的硬膜外局麻药物，均为高浓度/剂量的局部麻醉药）报告称，在1000名接受硬膜外镇痛的产妇中，产后尿潴留发生率为2.7%，而该文献并未报道关于分娩过程中膀胱管理的策略。这种差异可能源于样本量、硬膜外镇痛药物和剂量、膀胱管理或尿潴留定义的不同。

该研究的关键问题对是接受PIEB和PCEA维持分娩镇痛的产妇的最佳膀胱管理策略进行了探索。该研究结果表明，能够成功自发排尿的产妇可能不需要导尿，因为她们尿潴留的风险较低。然而，如果自发排尿不足，则应进行导尿。一项随机对照试验支持间歇性导尿优于留置导尿，并且没有观察到尿路感染风险的增加。在该研究中，仅有一名产妇被诊断为尿路感染。此外，留置导尿会增加产妇不适感，并且可能在分娩过程中限制产妇活动。

该研究发现排尿后残余尿量达到300 mL或更高（24次；8.6%）的情况较少，这表明每两小时导尿一次可能过于频繁。建议对于无法自主排尿、每次排尿量少于50 mL或出现运动阻滞的产妇，考虑每3到4小时进行一次间歇性导尿。此外，产妇应在硬膜外分娩镇痛开始后两小时尝试排尿，考虑到在开始分娩镇痛前已给予500 mL液体负荷，建议每3到4小时排尿一次，或者在产妇有排尿冲动时排尿。需要注意的是，这些建议不适用于有不同液体复苏需求或在子痫前期情况下接受硫酸镁治疗的产妇。

该研究存在几个重要的局限性。首先，未记录产妇开始分娩镇痛时的平均宫颈口扩张程度，这可能会影响结果，因为分娩时硬膜外镇痛是根据需要进行的。其次，该研究没有记录产妇在分娩过程中所消耗局麻药物的总剂量，这肯定会根据产妇是否按压PCEA进行补救镇痛、是否要求手动追加局麻药物用于缓解爆发痛或应对产钳助产，以及分娩持续的时间而有所不同。此外，该机构使用的是含有舒芬太尼复合罗哌卡因行硬膜外镇痛的方案，并不适用于通过腰硬联合麻醉开始分娩镇痛的镇痛方案，这限制了该研究结果的普遍适用性。更具体地说，排尿尝试的时间间隔各不相同，从1到4小时不等。这种差异可能会影响膀胱体积，从而影响获得的结果。此外，该研究排除了三名在排尿尝试时出现运动阻滞的产妇。这些产妇对研究结果很重要，因为运动阻滞可能会影响膀胱功能，并导致尿潴留的发生。最后，该研究缺乏对照组（无分娩硬膜外镇痛）可能会对研究结果进行限制。

未来的研究应该确定接受PIEB和PCEA分娩镇痛的产妇的最佳膀胱管理策略，以及接受更先进的椎管内分娩镇痛（通过腰硬联合麻醉启动分娩镇痛，然后使用更低浓度的局部麻醉药通过PIEB和PCEA维持）的产妇的最佳策略，未来的研究方向是在减少干预的同时降低分娩过程中和分娩后并发症的风险。

产麻新谭·点评

程控硬膜外间歇脉冲注入技术作为一种新兴的给药技术，越来越多的应用于分娩镇痛。与持续硬膜外输注技术相比，这种脉冲式大容量给药方式使得药物在硬膜外腔的扩散更加广泛。当前研究表明，PIEB结合PCEA的给药方式可能为分娩镇痛提供最佳的镇痛效果。

同时，在硬膜外分娩镇痛过程中，由于这种方式对于膀胱逼尿肌以及尿道内括约肌的敏感性和收缩力的影响，尿潴留的风险也不可避免。且产后尿潴留由于膀胱过度充盈，可能会影响子宫收缩，引起产后出血和产褥感染甚至膀胱破裂等严重并发症。

因此探索接受PIEB结合PCEA分娩镇痛的产妇的膀胱管理策略具有重要意义。在该研究中，研究人员评估了使用PIEB行分娩镇痛的产妇在分娩过程中及分娩后每两到三小时排尿时的尿潴留情况。研究结果发现，能够成功自发排尿的产妇可能不需要导尿，因为她们尿潴留的风险较低。然而，如果自发排尿不足，或在分娩过程中出现完全性运动阻滞的产妇，建议每3到4小时进行一次导尿。且既往的研究表明间歇性导尿优于留置导尿，并且没有增加尿路感染风险。

然而该研究存在一定的局限性。第一，产妇分娩镇痛过程中宫口扩张程度可能会影响硬膜外镇痛的需求进而影响实验结果，该研究并未进行记录。第二，产妇所消耗的麻醉药总量不同也会对结果产生一定的影响。不仅如此，镇痛方案的选择不一定具有普适性以及排尿时间间隔不同也会影响结果。最后，该研究并没有进行对照组的设立。

但是该研究对未来接受硬膜外PIEB结合PCEA用于分娩镇痛的产妇膀胱管理策略奠定了一定的理论基础。通过研究分娩镇痛与尿潴留的关系，不仅为镇痛技术的安全性和有效性提供证据支持，未来还通过优化药物方案、探索多因素机制及制定综合管理策略，全面提升分娩质量与安全性。推动分娩镇痛技术的不断改进和完善，为产妇提供更好的医疗服务。

参考文献

Lips W, Sie CS, Freeman LM. Urinary retention during and after labor with programmed intermittent epidural bolus (PIEB) analgesia: a prospective observational study. Int J Obstet Anesth. 2025 Jan 6;61:104326. doi: 10.1016/j.ijoa.2024.104326. Epub ahead of print. PMID: 39827663.