引言

近年来，镇痛-伤害性刺激指数（analesia nociception index,ANI）用来监测术中伤害感觉以协助调整手术期间阿片类药物水平。ANI在心率变异性的频域分析中将心电图和呼吸频率与高频调节（0.15-0.4Hz）结合起来，以数值范围从0（最大疼痛）到100（无痛）表达副交感神经对自主神经活动的相对贡献。关于ANI监测对减少术中和术后阿片类药物消耗和术后疼痛评分的影响，之前有过相互矛盾的报道。

关于ANI在儿童手术中的有效性和可靠性仍缺乏确切证据。Julien-Marsollier等人探索了ANI监测在儿童手术刺激中的诊断效用，强调了其应用潜力。但是，ANI在术中的具体有效性及其对儿科预后的影响在很大程度上仍未被探索。

本文介绍近期发表于《Eur J Anaesthesiol》杂志题为“Effects of goal-directed analgesia using the analgesia nociception index in children undergoing surgery for moyamoya disease: A randomised controlled trial”的文章。旨在研究术中基于ANI的目标镇痛对儿童全麻期间舒芬太尼给药总量的影响，以及术后24h内疼痛评分和阿片类药物相关不良事件发生率的影响。

材料与方法

采用前瞻性、随机对照研究。选择2023年1月至7月在首尔大学儿童医院在全麻下择期行脑硬膜动脉联合血管成形术（EDAS）的儿童（年龄<18岁）。排除标准：ASA 4~5级、急诊手术、目前正在使用慢性疼痛药物或相关镇痛药、因认知或功能缺陷导致疼痛表达能力有限、或沟通能力有限、对全身麻醉药和镇痛药过敏、术后24h需要镇静治疗、有潜在心血管疾病、其他一些研究人员认为参与者不适合这项研究的病例。向家长详细解释研究方案，并在手术前获得书面知情同意。

干预措施

所有患者监测心电图、脉搏血氧和度、无创血压、患者状态指数和脑氧饱和度。ANI传感器V1PLUS连接在ECG的两个导联的位置，分别是V1和V4。通过持续输注丙泊酚和舒芬太尼（0.3μg∙kg⁻¹，对所有患者以0.2μg∙kg⁻¹∙h⁻¹持续输注）进行麻醉诱导和维持，注射罗库溴铵（1.0mg∙kg⁻¹）以诱导神经肌肉阻滞。在诱导结束时，根据每个组的分配情况调整术中镇痛。

ANI监测仪提供两个ANI值：平均-ANI(ANIm)，即前4分钟计算的平均值，以及即时-ANI(ANIi)，即前2分钟计算的平均值。在本研究中，ANI值的确定基于一项评估ANI监测儿童手术刺激的诊断价值的研究。

舒芬太尼剂量调整方案，如图1所示。目标导向镇痛组每10min根据ANIm值调整一次舒芬太尼剂量，当ANIm值小于50或大于70时，舒芬太尼给药剂量分别增加或减少0.03μg∙kg⁻¹∙h⁻¹；下限设定为0.05μg∙kg⁻¹∙h⁻¹。如果ANIm值在50~70之间，则维持剂量。如果每隔10分钟连续测量5次，ANIm值仍小于50，则注射舒芬太尼0.3μg∙kg⁻¹。如果舒芬太尼达到0.8mcg∙kg⁻¹∙h⁻¹，可连续注射抢救剂量的酮咯酸（0.5mg∙kg⁻¹）和芬太尼（0.5μg∙kg⁻¹）。

对照组患者同样使用ANI传感器，但结果值不会向负责麻醉管理的麻醉师披露。在手术过程中，麻醉医师根据患者的血压和心率调整舒芬太尼的输注速度。

结局

主要结果是术中舒芬太尼的使用量，根据麻醉期间每1h调整后的用量来计算。次要结局包括术后最初24h内每隔6h收集一次NRS评分、最早可沟通时刻首次记录的NRS评分和报告的最大NRS评分、术后24h内静脉PCA的总用量以及阿片类药物相关不良反应的信息。

收集麻醉期间非麻醉性镇痛药和血管活性药物的使用量、术中失血量、输血和输液量；记录超过目标平均动脉压20%的时间；当ANIi和ANIm值超出50到70范围时，收集它们的时间加权平均值数据；评估术后拔管时间（定义为从手术结束到ICU中拔除气道插管的时间）；术后24h内和住院期间的短暂性脑缺血发作(TIA)发作；其他意外事件，例如长时间机械通气（>2h）、延长ICU住院时间（>24h）、血管加压素的支持和神经系统并发症等。

样本量计算

由于目前关于使用ANI作为烟雾病儿科患者镇痛给药指导及其对减少镇痛药消耗量影响的研究数量有限，因此我们根据机构的试点研究结果计算了样本量。对照组术中舒芬太尼平均消耗量为0.319µg∙kg⁻¹∙h⁻¹（SD,0.065µg∙kg⁻¹∙h⁻¹），我们确定，40名随机患者的样本量将产生80%的统计功效，可检测到ANI组舒芬太尼消耗量相对减少20%，假设双侧α值为0.05，基于先前研究的丢失率为10%。

结果

本研究共纳入40例患者，对20名在全麻期间接受基于ANI值的目标导向术中镇痛的患者和20名未接受这种干预的患者的数据进行分析（图2）。两组具有相似的人口统计学特征，两组手术类型相似（表1），两组在手术和麻醉时间、输液量、尿量或估计失血量方面无显著差异（表2）。对照组中一名患者在手术期间需持续输注多巴胺以避免低血压。两组中均没有出现连续给予五次逐步递增剂量的舒芬太尼，随后继续使用酮咯酸或芬太尼的情况。

本研究的主要结果是术中舒芬太尼消耗的平均剂量，ANI组低于对照组(ANIvs标准，0.30±0.12vs0.39±0.17;平均差值-0.09；95%CI,-0.19~0.00；P=0.049)（表3）。两组之间在ANIm目标（定义为50至70之间）之外的 总持续时间不同。然而，两组在ANIi目标外的持续时间（以分钟为单位）的总数上没有观察到显著差异。此外，在ANIm和ANIi超出目标值期间，时间加权平均持续时间和总持续时间无差异。两组间低血压和高血压的持续时间以及超出目标血压范围的总时间无差异。两组心率变化无明显差异。

表4总结两组术后疼痛强度和24h内静脉PCA使用的芬太尼补救剂量。ANI组和对照组术后18h、24h的NRS评分中位数[四分位间距]和24h内最高NRS评分分别为1[0-2]、3[2-5]、1[0-2]、3[1-4]、4[3-5]、5[4-7]，P值分别为0.004、0.041、0.045。但其他时间点无显著差异。24h内PCA总消耗量在两组间无显著差异(3.4±3.1vs3.8±3.5；平均差值-0.44；95%CI,-2.6~1.7；P=0.682)。两组患者拔管时间和术后住院时间均无显著差异。对照组术后24h内出现恶心症状的患者多于ANI组[ANIvs对照，3（15.0%）vs10(50.0%)，P=0.043]，但两组在呕吐、头痛、头晕、嗜睡方面无显著差异。两组住院期间和术后24h内短暂性缺血发作的发生率也无显著差异。

两组患者均未出现机械通气延长、ICU时间延长或需要血管活血药物支持的情况。两组术后均有1例患者发生脑梗死。 

结论

本研究表明，根据ANIm值每隔10分钟调整一次舒芬太尼，可减少接受全身麻醉（连续输注舒芬太尼和丙泊酚）的烟雾病儿科患者术中舒芬太尼消耗量，患儿的术后18和24h疼痛评分降低，术后前24h内最大疼痛评分降低，术后恶心症状更少，同时可提供更好的术后疼痛控制。

爱儿小醉 点评

镇痛—伤害性刺激指数（analgesia nociception index,ANI）是一种通过实时在线分析心率变异性中的高频成分来测定自主神经活性从而反映镇痛-伤害性刺激之间平衡的全新指标。既往临床研究表明ANI对于术中伤害性刺激的反应比心率、血压等指标更敏感,并可用于辅助鉴别诊断术中应用止血带时发生高血流动力学波动原因,对于指导术中镇痛药物的合理个体化的应用具有重要的价值。本研究也表明通过ANI指导，个性化和实时控制术中阿片类药物的使用，有效的减少阿片类药物的总体用量，更有效地降低术后疼痛评分，有利于术后疼痛控制，并且可以减少阿片类药物带来的负面影响，从而更有利于患者术后的恢复。