Hey guys，今天作者机构分享浙江省人民医院整形外科吴溯帆、孙燚教授团队的研究，这项研究主要为了根据尸体的眼动脉体积，计算视网膜中央动脉栓塞的HA最小剂量。老规矩，作者机构先致敬原作者：

透明质酸（HA）被广泛用作面部填充剂，因为它具有比其他临时填充剂更持久、免疫原性更低的特性，此外，还可以通过透明质酸酶溶解去除。所有可注射的面部填充剂都会引起并发症，如不对称、发红甚至皮肤坏死，晚期并发症可能包括肉芽肿和色素沉着。失明是注射面部填充剂最严重的并发症。视网膜感光细胞，包括视锥细胞和视杆细胞，具有非常短的缺血耐受时间，如果不清除栓塞，不可逆的缺血性坏死被认为会在90分钟内发生。由于视网膜的缺血耐受性有限，栓塞闭塞的治疗应被视为紧急情况。

先前的解剖学研究表明，将可注射材料栓塞到眼动脉的分支中，特别是滑车上动脉和眶上动脉，可能会导致眼动脉栓塞和随后的视力丧失。关于眼动脉及其分支的相关解剖学研究已经有报道。然而，产生视网膜中央动脉栓塞的HA最小剂量需要进一步研究。

注射透明质酸导致失明或视力丧失的程度可能因患者而异。大多数美容医生不熟悉眶周血管系统的解剖结构，面部动脉及其分支（颈外动脉系统）与眼动脉（颈内动脉系统）之间可能存在重要的沟通，通过眶上动脉、滑车上动脉、筛前动脉和颞浅动脉。迄今为止，还没有公认的有效治疗方法来缓解这种并发症。球后注射透明质酸酶已被建议作为治疗这种灾难性情况的一线方法。球后注射是基于血管外注射透明质酸酶可以缓解血管内透明质酸栓塞引起的皮肤坏死这一现象而提出的，这可能表明这种方法对视力障碍可能有效。对于这种治疗的有效性仍然缺乏共识。

在这项研究中，作者回顾了三例因面部HA注射引起的不同类型视力障碍的病例，其中两名患者接受了紧急球后注射透明质酸酶的治疗。还研究了相关的解剖结构，以计算面部分支注射引起视网膜中央动脉栓塞的HA最小剂量。

方法和材料

临床观察

从2016年到2018年，三名患者在私人诊所接受面部HA注射后出现视力障碍，并被转移到作者的医院进行紧急治疗。所有患者均为23至37岁的女性。1号患者在鼻腔注射HA后，左眼视野完全丧失，并出现眼痛。2号患者在眉间区域注射HA后，右眼上侧出现视力缺陷、复视（右眼，斜眼，15度）和内侧运动受限。3号患者在额部和眉间区域注射透明质酸后，右眼出现完全视野丧失和上睑下垂。

所有三名患者在注射透明质酸后立即出现视力障碍，所有这三名患者都在其私人办公室的美容医生在填充剂注射部位接受了首次透明质酸酶注射（表1）。1号患者在2小时后被转移到医院，没有接受球后透明质酸酶注射。2号和3号患者分别在4小时和1小时后被转移到医院，并由眼科医生对每只受影响的眼睛进行球后注射，共1500IU的透明质酸酶。还描述了这三名患者的其他治疗方法（表1）。

表1：患者的疾病概况和治疗过程

对这些患者进行了眼底检查和眼部血管造影。进行荧光素血管造影（FFA）检查以评估视网膜中央动脉阻塞，荧光素填充了正常眼睛的视网膜中央动脉及其分支。进行吲哚青绿血管造影（ICGA）检查以评估睫状后动脉栓塞，正常眼睛的脉络膜充满荧光（图1）。

尽管紧急注射了透明质酸酶，但这些患者的视力没有改善，所有三名患者的受影响眼睛仍然失明。

眼动脉尸体研究

解剖了18具新鲜的亚洲尸体头标本，其动脉充满红色乳胶。解剖并提起皮肤后观察皮下血管。解剖前额皮肤和额肌后，暴露滑车上动脉、眶上动脉和鼻背动脉。这些动脉穿过眼眶边缘的点用尼龙缝线结扎。眼球与眼动脉系统相连，视神经从眼眶中切除。仔细解剖所有结缔组织，以保持动脉、视神经和眼球的完整。

测量滑车上动脉和眶上动脉（从眼眶边缘到眼动脉的起点）和视网膜中央动脉（从视神经的插入点到眼球）的长度和外径，以计算导致视网膜中央动脉栓塞和随之而来的视力损害的HA最小体积。解剖视神经观察视网膜中央动脉，并进行组织学检查。

图1：患者的眼部血管造影。1号患者：游离脂肪酸：视网膜中央动脉没有荧光素填充。ICGA：脉络膜部分缺失背景荧光。患者2:FFA：视网膜中央动脉荧光素充盈。ICGA：脉络膜部分缺失背景荧光。患者3:FFA：视网膜颞上动脉荧光素灌注延迟并逆转。ICGA：荧光素渗漏；鼻侧部分缺失脉络膜充盈

结果

临床观察

1号患者：

眼底检查：左眼：视网膜苍白，视网膜水肿，视盘水肿，视网膜中央动脉阻塞，静脉曲张，黄斑樱桃红斑，无光感。右眼：未见异常。球后注射透明质酸酶后的眼部血管造影：左眼：FFA：视网膜中央动脉无荧光。ICGA：脉络膜部分无背景荧光，黄斑水肿。右眼：未见异常。诊断：左眼视网膜中央动脉阻塞，左眼睫状后动脉部分阻塞（图1）。

患者2：

眼底检查：左眼：无异常。右眼：视盘充血/水肿，视网膜平坦，黄斑颜色浅，漫反射。视野检查：右上眼缺损。球后注射透明质酸酶后的眼部血管造影。左眼：未见异常。右眼：FFA：视网膜中央动脉荧光素充盈。ICGA：脉络膜部分缺失背景荧光，晚期荧光素渗漏。诊断：右眼睫状后动脉部分闭塞，右眼缺血性神经病变（图1）。

患者3：

眼底检查：左眼：无异常。右眼：视网膜苍白，视网膜水肿累及黄斑区，视网膜动脉狭窄，变白，视盘苍白，视盘水肿，无光感。球后注射透明质酸酶后的眼部血管造影：左眼：无异常。右眼：FFA：视网膜颞上动脉荧光素充盈延迟并逆转荧光素渗漏。ICGA：脉络膜鼻侧部分无背景荧光；中后期没有改善。诊断：右眼颞上视网膜动脉闭塞、睫状后动脉部分闭塞、黄斑缺血/水肿、右眼缺血性神经病变（图1）。

事故发生后，2号和3号患者接受了球后和眉间区透明质酸酶注射，而1号患者没有接受球后注射，而是接受了鼻区透明质素酶注射。所有三名患者均在我院接受了糖皮质激素、抗凝剂、血管舒张剂和高压氧治疗。这些患者的皮肤缺血性坏死有所改善，但在6-12个月的随访后，没有一名患者的视力有任何改善（表1）。

眼动脉尸体研究

在前额，起源于眶缘的眶上动脉、滑车上动脉和鼻背动脉位于额肌下方，并随着它们逐渐插入肌肉而跟随；这些代表眼动脉的面部分支。此外，几个小分支从眼眶边缘延伸到骨膜。滑车上动脉和眶上动脉的外径各约为1mm，眼动脉的外径约为2mm（图2）。

图2：前额眼动脉的分支。将盖氏腱膜抬高以暴露动脉。眶上动脉（1）、滑车上动脉（2）和骨膜支从眶缘上升，眶上动脉与颞浅动脉吻合。仔细解剖眼动脉及其分支，并将眼球从眼眶中取出。眶上动脉（1）和滑车上动脉（2）是眼动脉（3）的末端分支。测量眶上动脉（a）和滑车上动脉（b）的长度以及从两个分支的起点到视网膜中央动脉起点的距离（c）。睫状后动脉（4）到达眼球巩膜。视网膜中央动脉（5）在距离眼球（d）特定距离处垂直插入视神经（红色箭头），睫状后动脉有几个侧支循环（蓝色箭头）

眶上动脉和滑车上动脉从眶缘到眼动脉主干的长度分别为4.2±1.66 cm（图2a）和4.6±1.57 cm（图2b）。眼动脉从面部分支起点到视网膜中央动脉起点的距离为1.9±0.47cm（图2c）。根据这些数据，从眶上动脉和滑车上动脉的眶缘到视网膜中央动脉分支点的动脉体积分别计算为0.083±0.027 cm3和0.089±0.034 cm3（a/b×3.14×0.05×0.05+c×3.14±0.1×0.1）。

通过结缔组织的解剖，眼动脉系统被完全隔离，并被证明特别适合滋养眼球。视网膜中央动脉是唯一垂直插入视神经的动脉，距离眼球0.9±0.22cm，睫状后动脉有几个侧支循环（图2）。视网膜中央动脉缠绕在视神经的下侧，在一具尸体标本中，其直径约为250μm（图3）。

图3：视网膜中央动脉的尸体解剖。视网膜中央动脉是唯一插入视神经的动脉（黑色箭头），并被视神经包围。视神经的组织学检查显示，视网膜中央动脉（CRA）位于视神经的中心，并伴有视网膜中央静脉（CRV），血管被神经纤维包围。视网膜中央动脉的直径为250μm。苏木精-伊红染色，比例尺=200μm

讨论

供应眼球的动脉血管的排列是不寻常的，因为颈外动脉系统（面动脉及其分支）和颈内动脉系统（眶上动脉、滑车上动脉和鼻背动脉）之间存在吻合交通。这为在面动脉区域的任何地方注射填充剂提供了可能性，可以逆行注射到眼动脉中以闭塞它。眼动脉起源于颈内动脉，发出眼内分支和面部分支，是视网膜和眼附属器的主要血管。当填充剂无意中注入面部分支，包括眶上动脉、滑车上动脉和鼻背动脉，填充剂逆着眼动脉的自然流向回流到眼动脉主干时，就会发生眼动脉栓塞。在强动脉灌注的情况下，引起逆流的HA栓子可以向前移动并阻塞眼动脉的眼内分支，包括视网膜中央动脉和睫状后动脉，最终导致上睑下垂、斜视甚至失明等眼部症状（图4）。填充材料柱沿眼动脉回流到其起点越远，失明或视力受损的程度就越严重。

图4：眼动脉栓塞示意图。源自颈内动脉（ICA）的眼动脉有面部分支，包括眶上动脉（SOA）、滑车上动脉（STA）和鼻背动脉（DNA），以及眼内分支，包括视网膜中央动脉（CRA）和睫状后动脉（PCA）。CRA是滋养内视网膜的唯一血管，它有四个分支，包括颞上视网膜动脉（STRA）、鼻视网膜上动脉（SNRA）、颞下视网膜动脉（ITRA）和鼻视网膜下动脉（INRA）。PCA，包括睫状后短动脉（SPCA）和睫状后长动脉（LPCA），插入巩膜以滋养胸网膜。黄斑由黄斑上小动脉（SMA）和黄斑下小动脉（IMA）滋养。面部注射（箭头）引起的这些动脉（星形）栓塞可能会导致相应区域的不同视力损伤。在作者的研究中计算了尸体中发现的动脉体积（虚线）。锐针尖端指示球后透明质酸酶注射部位（蓝色）

因此，从部分视野丧失到完全视野丧失的视力损害程度取决于HA栓塞的位置。视网膜中央动脉伸入视盘，有四个分支，包括颞上动脉、鼻上动脉、颞下动脉和鼻下动脉。视网膜中央动脉是滋养内视网膜的唯一血管，而睫状后短动脉和睫状后长动脉插入巩膜以滋养内视网膜（图4）。视网膜中央动脉I型栓塞通常会导致完全视野丧失，如1号患者所观察到的那样。睫状后动脉II型栓塞通常会因侧支循环导致部分视野受损，如2号患者所见。涉及视网膜中央动脉和睫状后动脉双重栓塞的III型栓塞是最严重的，通常会导致完全视野丧失，如3号患者所观察到的。黄斑由黄斑上小动脉和黄斑下小动脉滋养，其栓塞也可能导致严重的视力损害。因此，HA注射引起的视力损害的严重程度可能与阻塞部位有关，视网膜中央动脉阻塞和联合眼内分支阻塞的视力损害比睫状后动脉阻塞更严重。

HA注射引起的视力损害是灾难性的，这种并发症没有得到广泛认可的有效治疗。Carruthers等人提出球后注射透明质酸酶来逆转填充剂注射后的视力损伤。血管外透明质酸酶仍有可能通过眼动脉或其分支扩散，溶解血管内透明质酸栓子。Zhu等人报告称，球后注射透明质酸酶无法再通闭塞的视网膜动脉，也无法改善四名因面部透明质酸注射引起的视力障碍患者的视力。作者回顾了三名在注射HA后出现视力障碍和缺血性神经病变的患者的病例。其中两名患者在球后注射后视力没有改善。作者认为，眼动脉的特定解剖特征和视网膜有限的缺血耐受性可能导致缓解视力损害的难度比注射透明质酸引起的皮肤坏死更大。

迄今为止，已有报道称球后注射透明质酸酶后成功挽救了视力障碍。该患者未进行眼部血管造影和眼科检查，因此栓塞的确切部位尚不清楚。该患者还向眶下孔和眶上切迹注射了透明质酸酶。据报道，另一名视力障碍患者在眶上切迹注射透明质酸酶后已经康复。因此，Goodman建议透明质酸酶可能需要通过眶上切迹直接注射到血管中。通过血管内介入给予透明质酸酶可能是逆转视力丧失的另一种潜在方法。在已发表的病例中，实现了眼动脉及其分支的部分再通，恢复了眼球运动，但由于视网膜的缺血耐受性有限，这种治疗并没有改善视力。

深入了解解剖学和注射技术对于预防这种并发症至关重要，建议所有进行面部填充剂注射的医生接受适当的解剖学教学。作者之前的解剖学研究表明，在眉间区域和鼻背不建议在骨膜平面或SMAS平面下进行深度注射。在这项研究中，计算出可能导致视网膜中央动脉栓塞的HA最小剂量低至0.08 ml。因此，限制每次注射的每滴体积可能是降低视力受损风险的重要考虑因素，特别是对于眉间区域和鼻背的注射。

这项研究的一个局限性是，根据动脉体积的尸体解剖测量，很难准确估计可能导致眼动脉栓塞的HA剂量，从而在面部HA注射过程中导致视力受损。此外，这些患者的症状各不相同；应研究和报告更多与面部填充剂相关的视力障碍病例，以加深作者对这种灾难性并发症的最佳治疗和预防策略的理解。

结论

栓塞导致失明或视力受损的程度取决于栓塞在眼动脉眼内分支的位置，没有病例在治疗后视力有任何改善。在面部分支注射后，只要0.08毫升的HA就会引起视网膜中央动脉栓塞。限制每次注射的每个液滴的体积是一种可能减少这种复杂性的简单技术。

参考文献

1. Zhang L, Pan L, Xu H, Yan S, Sun Y, Wu WTL, Wu S. Clinical Observations and the Anatomical Basis of Blindness After Facial Hyaluronic Acid Injection. Aesthetic Plast Surg. 2019 Aug;43(4):1054-1060. doi: 10.1007/s00266-019-01374-w. Epub 2019 Apr 21. Erratum in: Aesthetic Plast Surg. 2020 Oct;44(5):1953. doi: 10.1007/s00266-020-01840-w. PMID: 31006827; PMCID: PMC7340666.