约20%的成年患者在非心脏手术后会出现肌钙蛋白水平升高。无论是否伴有临床症状，非心脏手术后肌钙蛋白升高都与其长期死亡率和心血管风险的增加有关。因此，明确非心脏手术后心肌损伤（Myocardial injury after noncardiac surgery，MINS）的定义尤为重要。MINS的预防和管理是一个新兴领域，亟需具体的临床指导。2024年12月10日，Current opinion in anaesthesiology在线刊发德国波恩大学医院Maria Wittmann等人的叙述性综述，旨在梳理现有关于MINS的证据，并重点探讨如何预防、识别和管理MINS。

MINS定义

美国心脏协会最新定义MINS为术后至少一次心肌肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）浓度超过99百分位上限。在没有明显的非缺血性病因的情况下，肌钙蛋白升高应归因于假定的缺血机制（即供需不匹配或动脉血栓形成）。因此，MINS不包括非缺血性原因如脓毒症、快房颤、肺栓塞或肾功能衰竭引起的围手术期心肌损伤以及肌钙蛋白慢性升高的情况。具体来说，MINS的肌钙蛋白检测阈值如下：第四代肌钙蛋白（TnT）≥30 ng/l，或高敏肌钙蛋白T（high sensitivity troponin T，hsTnT）≥20至<65 ng/l且绝对值变化 ≥5 ng/l，或升高至≥65 ng/l，或绝对值变化 ≥14 ng/l。

围手术期心肌梗死（MI）的发生率约为3-6%，与非手术心肌梗死有类似的不良预后。根据第四版通用定义，MI的诊断需满足肌钙蛋白水平超过99百分位上限，并至少伴有以下症状之一：急性心肌缺血症状、新的缺血性心电图变化、出现病理性Q波，或影像学证据显示新出现的心肌活动减弱或室壁运动异常，且这些变化与缺血性病因相符。

多项大型研究多年来的结果显示，10%至20%的患者在非心脏手术后出现肌钙蛋白水平升高（表1）。其中，通常只有20%或更少的患者符合MI的通用诊断标准。大约14%的患者主诉胸痛，而65%的患者无任何临床症状。这可能是由于术后镇痛效果，使得一些肌钙蛋白水平升高的患者并未感受到胸痛或臂痛。

表1. 早期关于MINS的重要研究：非心脏手术患者血管事件队列评估（VISION）

MINS的流行病学和潜在病因及诱因

超过90%的MINS发生在手术后的最初48小时内。其中，大约40%发生在手术当天，40%发生在术后第一天，15%发生在术后第二天。MINS更常见于年龄较大的患者和有心血管疾病史的患者。大约72%的围手术期/术后心肌梗死（MI）患者有阻塞性冠状动脉疾病（CAD）病史，而这一比例在非手术MI患者中为67%。因此，可以合理推测，MINS患者中动脉血栓事件的比例可能更小，而且大多数MINS是由供需不匹配引起的。

与所有供需不匹配导致的心肌损伤一样，MINS的发生与患者的冠状动脉状况、储备能力及缺血诱因紧密相关，这些因素对不同患者的影响各异。手术中的器官损伤类型、持续时间和范围对MINS和死亡率有显著影响，而基线心血管风险更是关键决定因素。已知的术前MINS风险因素包括年龄增长、男性、高血压、糖尿病、冠状动脉和脑血管病、心力衰竭、房颤、未治疗的阻塞性睡眠呼吸暂停和慢性肾功能不全等不可变因素。

术中MINS的常见诱因有血流动力学紊乱（如围手术期低血压和高血压）、心动过速、贫血、低体温（低于35.5℃）和术后疼痛。这些诱因通常是可以预防的。

 MINS的预防

目前尚无安全有效的方法预防围手术期MI和MINS。三项大型随机试验研究了四种术前干预措施：β受体阻滞剂（POISE）、笑气（Enigma-2）、阿司匹林和可乐定（POISE-2）。但这些研究主要关注的是MI的结果，因为MINS是一个较新的概念（见表2）。考虑到MI和MINS之间的共同机制，这些措施对预防MINS可能同样无效。

表2. 评估术前干预以预防MI的临床试验

 术后监测

大约93%的MINS和68%的MI在缺乏肌钙蛋白筛查的情况下难以发现。因此，无论患者是否表现出临床症状，都推荐进行常规的肌钙蛋白筛查。此外，考虑到Vision 2研究中约有18%的患者在术前已有轻微的肌钙蛋白浓度升高，为区分慢性与急性术后肌钙蛋白升高需要连续监测肌钙蛋白水平，包括术前及至少一次术后的测量。通过这种方法，可以发现大约90%的MINS病例。

 各国和国际指南关于MINS的指导

不同国家和国际指南为非心脏手术后患者的监测提供了建议（表3）。在最新版本中，以下指南涉及了MINS的诊断和管理：

表3. 指南概览

1. 欧洲ESAIC指南在心脏生物标志物方面对MINS的证据进行了总结，认为其证据强度为低至中等，因此仅给出了谨慎而非决定性的建议。尽管可以考虑利用肌钙蛋白进行术前风险评估，但并不推荐在除临床研究外常规进行肌钙蛋白监测。

2. 欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲麻醉学协会（ESAIC）关于非心脏手术心血管评估的指南为MINS的诊断和管理提供了建议。需要注意的是，指南中使用的缩写PMI指的是围手术期心肌梗死或损伤。指南推荐对那些肌钙蛋白（hs-cTn T/I检测）水平超过阈值（例如99百分位上限）的患者进行系统的检查。

3. 最新的美国心脏协会（AHA）和美国心脏病学会（ACC）发布的非心脏手术患者围手术期心血管评估和管理指南涵盖了MINS的诊断和管理。专家们建议对已知心血管疾病患者或年龄超过65岁且伴有心血管风险因素的人群进行术前肌钙蛋白筛查。同样，对于这些高风险患者，在手术后24和48小时内进行肌钙蛋白筛查也是合理的。

4. 2017年加拿大心血管协会的指南建议对中等心血管风险的患者，在非心脏手术后的2至3天内每天进行肌钙蛋白检测。基线风险评估包括术前NTproBNP/BNP水平升高的患者，或者rCRI评分≥1、年龄在45至64岁且有显著心血管疾病的患者，以及年龄≥65岁的患者。

 MINS患者的管理

MINS的潜在机制在于心肌缺血，这通常由氧气供需不平衡或动脉血栓形成引起。因此，合理的治疗策略是解决潜在诱因的同时开始二级预防。

不同医疗机构和医生对MINS患者的管理存在差异。这可能是因为目前缺乏针对MINS治疗的具体证据。虽然未来的随机对照试验有望填补这一空白，但在那之前，临床医生可能会基于不太确定的证据或参考非手术MI的治疗方法来处理MINS患者。

心电图

围手术期心肌缺血或梗死可以通过心电图（Electrocardiogram，ECG）上的缺血性变化以早期识别。这种变化有时甚至出现在肌钙蛋白水平升高之前。因此，临床医生可能会考虑在麻醉后恢复室对高危患者进行ECG监测。在已有肌钙蛋白升高的情况下，ECG上的缺血性变化对于诊断和预后具有重要意义，有助于区分MI的不同类型（如STEMI或N-STEMI）以及MINS。对于肌钙蛋白水平上升或术后ECG显示缺血改变的患者，持续监测ECG能发现其变化趋势，从而提示可能的心脏事件进展。

肌钙蛋白趋势

MINS多在手术后的前48小时内发生，但也可能延迟至手术后30天内发生。因此，医生可能会对术后血流动力学不稳的患者，在48小时后追加肌钙蛋白检测。肌钙蛋白水平的连续监测对区分急性与慢性升高至关重要，并可追踪其变化，其峰值对预后和治疗决策有重要影响。

心脏检查

指南推荐对术后肌钙蛋白水平升高的患者进行超声心动图检查，以检测室壁运动异常；超声心动图同样能揭示其他可能与潜在病因或影响因素相关的心脏结构和功能异常。如果条件允许，应在患者出院前完成超声心动图检查。

对于没有CAD病史或未进行过相关检查的MINS患者，其他非侵入性心脏检查可能对风险评估至关重要，但目前缺乏关于这些检查的最佳时机和必要性的证据。

对于符合MI通用定义的MINS患者，强烈推荐遵循既定的药物治疗和血运重建策略指南。观察性研究提供了积极的证据。例如，在一项包含34650名围手术期MI患者的回顾性队列分析中，接受冠状动脉造影等侵袭性检查和未接受此类检查患者的院内死亡率分别为8.9%和18.1%[OR=0.44,95%CI(0.41-0.47)]。尽管这种差异可能受到了选择性偏向健康患者的影响。需要注意的是，经皮冠状动脉介入治疗后患者出血风险增加，通常需要双重抗血小板治疗。因此，可以考虑包括侵袭性治疗在内的其他治疗方案，以应对术后出血风险和抗凝治疗的需要。

血流动力学

尽管公认术中应避免平均动脉压低于60-65 mmHg，但对术后血压控制阈值的研究不多。术后的血压目标可能高于术中，但具体阈值仍不确定。推荐术后进行连续血压监测而非手动间歇性监测。

贫血

围手术期贫血与MINS风险增加相关。急性MI患者的血红蛋白浓度阈值尚未确定。一项纳入3504名患者的大型随机对照试验发现，与限制性输血策略（目标血红蛋白水平为7或8 g/dl）相比，自由输血策略（目标血红蛋白水平>10 g/dl）未减少30天内二次MI或死亡风险。在急性MI伴贫血的患者中，降低输血阈值可能增加30天内死亡或MI以及死亡的风险。因此，临床医生必须仔细权衡MINS的个体风险与输血并发症风险。

疼痛管理

未控制的术后疼痛会促进术后交感神经系统的激活，并与MINS风险增加有关[估计疼痛评分每增加1单位，OR=1.22，95% CI (1.09-1.38)]。因此，尽管缺少前瞻性研究的支持，仍推荐采取有效的术后疼痛管理以降低MINS风险。

药物预防

MANAGE试验是首个且唯一探索MINS患者药物干预的研究，涉及1754名45岁及以上非心脏手术患者，并在MINS发生后的35天内随机给予达比加群110毫克BID或安慰剂，随访16个月。主要疗效终点为包括血管死亡和非致命性心肌梗死、非出血性中风、外周动脉血栓形成、截肢以及有症状的静脉血栓栓塞在内的复合结果。结果显示达比加群组的主要心血管事件风险为11%，低于安慰剂组的15% [HR=0.72，95% CI (0.55–0.93)]，证实了达比加群改善MINS患者预后的效果和安全性。

一项回顾性研究分析了667名接受大型血管手术的患者，发现术后肌钙蛋白升高且未得到强化心血管药物治疗（抗血小板药、他汀类药物、β受体阻滞剂、ACE抑制剂）的患者，其12个月内发生主要心脏事件的风险高于未出现肌钙蛋白升高的患者[HR=1.77，95% CI (1.13–2.42)]和升高但接受治疗的患者[HR=2.80，95% CI (1.05–24.2)]。同样，POISE试验的事后分析以及对5267名MINS患者的回顾性队列研究显示，使用阿司匹林和他汀类药物的患者死亡率较低。尽管可能存在混杂因素，但上述结果与指南一致即支持在MINS患者中使用这些药物。

总的来说，是否开始MINS的药物和非药物治疗及其时机应基于对患者主要血管事件短期和长期风险的评估，并考虑其特殊情况（如出血和血流动力学不稳定的风险）。决策应以患者为中心，并结合所有相关临床医生的意见。

专家随访

Park等人的回顾性队列研究显示，与未接受心脏病咨询或转诊的患者相比，接受此类服务的MINS患者30天内死亡率更低。尽管结果可能受混杂因素影响，但MINS患者可能从早期就受益于心脏病或围手术期专家的参与。围手术期专家通过共管护理模式，在患者住院期间提供治疗，并协助规划出院及后续护理。

 MINS门诊

加拿大安大略省汉密尔顿的一家大型医院最近开设了MINS专科门诊，为稳定MINS患者提前安排随访并出院。该门诊提供出院后的非紧急心脏检查和药物治疗。在住院及门诊随访中，57%患者调整了心血管治疗方案，随访结束时73%患者使用三种以上心血管药物，而术前这一比例仅为41%。

 结论

MINS是一种常见、通常无症状且可能致命的病症。因此，对于高风险患者，建议进行必要的监测。对于确诊为MINS的患者，应进行严密监测，并尽早开始治疗。同时推荐进行专家随访，以优化心血管风险管理。

麻海新知·述评

近年来，很多临床麻醉研究的重点集中于心脏疾病尤其是缺血性心脏疾病患者非心脏手术的围术期管理。而非心脏手术后的心肌损伤（MINS）是新近提出来的一个类似而不同的概念。

MINS的定义为术后心肌肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）水平升高，诊断标准为绝对升高或者相对术前水平升高，且其升高应是由缺血性因素而非围术期非缺血性因素导致的心肌损伤，也不包括慢性肌钙蛋白升高。

尽管MINS的发生率在不同研究中有所不同，普遍认为其发生率在12%至24%之间，且大多数病例是无症状的。这一特征使得MINS在临床管理中极易被忽视。此外，MINS患者的长期预后同样令人担忧。MINS患者的1年死亡率可达31%，而未发生MINS的患者则为18%。因此，围术期加强对高风险患者的监测、随访和干预，确保及时调整治疗方案，则显得尤为重要。

从该综述的结果分析，由于其病因和病理生理学基础尚未完全明确，MINS的诊断、预防和治疗都面临很大挑战。目前尚无公认的有效预防策略。虽然诊断标准主要为肌钙蛋白检测，但国内临床常规工作中除明确高风险患者外，难以对多数患者实施常规围术期肌钙蛋白监测。对麻醉医师而言，术前非特异性的风险因素包括：高龄、男性、高血压、糖尿病、心脑血管疾病、心衰、房颤、未治疗的OSA以及慢性肾衰。常规的心电图、心脏超声、冠状动脉相关检查等可以帮助识别高风险患者。术中已明确且可预防的最常见潜在致病因素包括：血流动力学紊乱、贫血、快速心律失常、低体温和术后疼痛。

一些药物如阿司匹林、β-阻滞剂、他汀类药物和抗高血压药物在MINS患者中显示出一定的益处。该综述中提及的MANAGE试验为MINS患者的药物干预提供了强有力的支持。在MINS发生后的35天内服用达比加群能够显著降低MINS患者的主要血管事件发生率而不增加出血风险。这一发现说明药物治疗的潜力和重要性，可能有助于MINS 患者中主要血管并发症的风险。

该综述的结果表明，尽管目前的研究为MINS的识别和管理提供了重要的帮助，但作为一个新近提出的临床概念，仍需更多的前瞻性研究来验证这些发现并探索新的干预措施。MINS的复杂性和多样性要求临床医生在面对这一问题时，保持高度警惕，积极开展术后监测，以降低患者的心血管风险，改善术后预后。

原始文献：

Maria Wittmann, Tugce Dinc, Andrea Kunsorg, Maura Marcucci, Kurt Ruetzler. Preventing, identifying and managing myocardial injury after non cardiac surgery - a narrative review. Curr Opin Anaesthesiol. 2025 Feb;38(1):17-24. Doi: 10.1097/ACO.0000000000001454.