2010年我国正式启动农村订单定向医学生免费培养项目，在中央财政支持下中西部地区23个省（直辖市、自治区）51所院校陆续为中西部地区3万个乡镇卫生院培养以全科医疗服务为重点的基层卫生人才。2015年我国全面实施住院医师规范化培养制度，2010年及以后招生的农村订单定向医学生履约后被要求按规定参加3年全科住院医师规范化培训（以下简称规培）。2018年起有完成5年本科教育和3年规培的农村订单定向全科医生（以下简称“5+3”定向全科医生）到定向基层医疗卫生机构（以下简称定向单位）工作，目前有6批约3.5万名培养合格的“5+3”定向全科医生进入定向单位履约。按照6年服务期（包括3年规培），2010~2012级的“5+3”定向全科医生在2021—2023年相继服务期满。从发表文献看，研究者对“5+3”定向全科医生在定向单位的使用和激励情况关注较少，激励政策在各地落实不同，薪酬待遇等呈现地域差异化。为了解这批堪称“基层黄埔军校”的“5+3”定向全科医生在定向单位的使用与激励落实情况，本文通过定量和定性相结合的混合方法研究，梳理2010—2024年5月国家和地方的相关政策，开展现场调查，了解“5+3”定向全科医生在履约、薪酬待遇、聘用保障和职业发展等方面实践情况、问题及成因，借鉴国际农村偏远地区全科医生使用和激励经验做法，提出我国“5+3”定向全科医生可持续发展的建议。

政策进展

1.国家层面政策

1.1 “5+3”全科医生进入定向单位前期（2010—2017年）：

为改善中西部农村地区基层卫生人才绝对数量不足和质量不高的情况，我国2010年开展农村订单定向医学生免费培养项目，后续出台了一系列相应政策，主要对招生录取和培养方面进行细化，定向单位使用与激励方面则为导向性政策。2010年，《关于印发开展农村订单定向医学生免费培养工作实施意见的通知》（发改社会〔2010〕1198号），首次提出开展中西部农村订单定向医学生免费培养项目。2011年，《关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号）提出建立全科医生的激励机制，具体包括设立全科医生津贴和职业晋升倾斜等措施均惠及“5+3”定向全科医生。2015年，《教育部等6部门关于进一步做好农村订单定向医学生免费培养工作的意见》（教高〔2015〕6号），重点围绕农村订单定向医学生履约管理、职称晋升、业务培训和绩效工资分配政策突破创新等。

1.2 “5+3”全科医生进入定向单位后（2018年至今）：

2018年起，首批“5+3”定向全科医生正式进入定向单位工作，农村订单定向医学生使用与激励政策从制度走向实践，政策要求更加细致、具体；对履约、违约管理提出更明确的要求和更严格的惩戒措施，更聚焦于如何提高薪酬水平、保障编制、优化职业发展等具体方式提升岗位吸引力，逐步推动我国“5+3”定向全科医生使用与激励政策细化。2018年，国务院办公厅出台《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》（国办发〔2018〕3号），提出将经住培合格的本科学历全科医生，与临床医学、中医专业学位硕士研究生在职业发展、薪资待遇等方面同等对待。2019年，《关于做好农村订单定向免费培养医学生就业安置和履约管理工作的通知》（国卫科教发〔2019〕56号），围绕薪酬制度、履约、违约规定、聘用及编制保障和能力提升与职业发展等方面为进入定向单位的“5+3”定向全科医生提出了进一步完善的保障措施。除这两个重要文件外，后续颁布多份文件均持续加强“5+3”定向全科医生使用与激励机制政策。

2.地方政策的完善和突破

2.1 关于基层服务期限：

国家政策规定“5+3”定向全科医生本科毕业后到定向单位服务6年（含3年规培）；浙江省自2012年起要求“5+3”定向全科医生基层从事医疗卫生服务期不得少于5年，海南省2024年规定服务期6年（不含3年规培），青海省、西藏自治区要求农村订单定向医学生在本科毕业后需进入定向单位工作后申请规培，其中青海省3年规培不计入服务期。

2.2 关于履约违约规定：

国家政策将履约管理作为协议重要内容，各地均提出建立诚信档案，纳入征信管理，建立信用信息修复机制并收取违约金。除海南省要求“5+3”定向全科医生服务满9年修复信用记录，其余各省提出6年服务期满即可修复。甘肃省提出2020年后违约金按培养费用总额2倍计算并一次性缴纳。江西省、湖北省、广西壮族自治区、四川省和甘肃省陆续把履约管理纳入卫生健康信用信息管理等平台，作为行政事业单位、规培和研究生公开招录（招聘、录取）的重要依据，并加大违约金追缴力度。

2.3 关于聘用及编制保障：

内蒙古自治区、河南省、湖北省和甘肃省在相关部门同意后允许“5+3”定向全科医生在本省内跨县调整定向服务地点。湖北省2022年正式提出确保按约到岗“5+3”定向全科医生有编可用，山西省、江西省、贵州省和宁夏回族自治区要求招收“5+3”定向全科医生必须在乡镇卫生院空编内安排。

2.4 关于能力提升与职业发展：

安徽省、山东省、广东省和四川省允许本科毕业经相关部门同意后，推迟服务期取得全日制硕士学位后再履约，山东省还提出有志从医并符合条件的学生符合本校转专业规定、经相关部门同意后可转为农村订单定向医学生培养。甘肃省对规培后取得中级职称的“5+3”定向全科医生的基层高级专业技术岗位实行总量控制、比例单列、不占各地基层医疗卫生机构高级岗位比例。

实施进展

1.农村订单定向医学生履约率及变化

2010—2015年，9个县（市）209名“5+3”定向全科医生中188名履约，履约率为90.0%；2010~2012级，75名“5+3”定向全科医生中63名履约， 履约率为84.0%；2013~2015级，134名“5+3”定向全科医生中125名履约，履约率为93.3%。

2.农村订单定向医学生工作前后履约率

2010~2015级“5+3”定向全科医生工作前履约人数为191名，工作前履约率为91.4%；工作后履约人数为188名，工作后履约率为98.4%。工作前履约率较高的依次为广西壮族自治区E县（100.0%）、新疆维吾尔自治区I县（100.0%）和海南省F市（98.0%）；较低的依次为湖南省D市（80.0%）、安徽省B县（77.8%）和四川省G县（61.5%）。工作后履约率仅新疆维吾尔自治区H县（94.7%）和新疆维吾尔自治区I县（93.1%）未达100%。

3.“5+3”定向全科医生定向单位职业发展情况

个人问卷显示：142名在岗“5+3”定向全科医生中，76.8%已取得《住院医师规范化培训合格证书》和执业医师资格证，两证比例较高的依次为山西省A市（94.1%）、海南省F市（90.7%）和湖南省D市（90.0%）；52.1%获得中级及以上职称资格，占比较高的依次为广西壮族自治区E县（100%）、四川省 G县（85.7%）和安徽省 B 县（66.7%）；16.2%担任院级或科室负责人，占比较高的分别为广西壮族自治区E县（66.7%）、新疆维吾尔自治区I县（39.1%）和四川省G县（28.6%）。“5+3”定向全科医生对当前职称晋升情况满意率为40.2%，对本科及规培期间所学知识在工作岗位得到运用的满意率为38.8%，对当前职业环境满意率为35.9%。访谈结果也表明多数定向单位院长对“5+3”定向全科医生工作能力的认可度较高。多数“5+3”定向全科医生进一步解释了满意度较低主要原因为基层中高级职称名额较少、公共卫生和行政任务繁杂、专业技能进修机会少和基层用药等限制因素，使职称晋升困难、专业技能提升较慢。

4.“5+3”定向全科医生收入情况

个人问卷显示，29名“5+3”定向全科医生对工资收入整体满意，满意率为20.4%，规培期间年均税后工资为5.4万元左右，排在前三位的依次为新疆维吾尔自治区H县（6.7万元）、海南省 F 市（6.4万元）和安徽省B县（5.8 万元）；进入定向单位工作后年均税后工资为5.7万元左右，排在前三位的依次为湖南省D市（8.5万元）、海南省 F市（6.7万元）和新疆维吾尔自治区H县（6.63万元）；其中4个调研县（市）工作后年均税后工资低于规培期间，分别为安徽省B县（-0.8万元）、河南省C县（-0.8 万元）、广西壮族自治区E县（-0.4万元）和新疆维吾尔自治区H县（-0.1 万元）。与此相匹配的是，访谈中海南省F市、新疆维吾尔自治区H县和安徽省B县“5+3”定向全科医生对当前收入满意度较高。同时访谈发现，规培期间收入由国家补助、定向单位和规培机构共同支付致使高于基层工作期间收入；定向单位均提供宿舍，但部分宿舍老旧；部分定向全科医生表示基层工作量大，与工资收入不匹配。

5.“5+3”定向全科医生续约情况与续约意愿

个人问卷显示：14.1%愿意续约，50.7%服务期满后工作计划尚不确定，24.6%想去县级及以上医疗机构工作，10.6%计划考研或考公。不愿意续约排在前三位的原因依次为工资收入低、职业发展受限和离家远。与定量结果基本一致，访谈发现续约“5+3”定向全科医生表示职称晋升顺利、入编顺利以及对当前收入与工作量相匹配是其续约的主要原因。并进一步揭示了多数“5+3”定向全科医生计划离职去向为伴侣或家庭所在地，多数不确定的“5+3”定向全科医生表示将根据未来收入、职称晋升等情况决定是否续约。

讨论及政策建议

“5+3”定向全科医生履约率逐年增加，但部分地区履约率偏低

“5+3”定向全科医生续约率向好，但实际续约率和续约意愿不高

存在薪酬、职称和履约管理激励保障政策落实不到位情况

政策建议

1. 统筹安排“5+3”定向全科医生培养，加强履约管理

一是建立与定向单位的联合培养模式。二是各级卫生行政部门应重视农村订单定向医学生培养，从政策上支持基层医疗卫生机构根据其发展规划上报实际需求加大政策宣传并密切关注政策实施。三是强化违约惩戒力度，督促县级相关部门切实做好违约管理，增加社会各界对诚信力度审核，建立全国医师征信体系，提高履约率。

2. 完善并落实薪资待遇、职称晋升等激励政策

一是加大财政投入，建立专项基金，保障财政困难地区“5+3”定向全科医生应有的薪资待遇；二是通过“编制池”动态调整县域内编制总量及各岗位占比，提升乡镇卫生院编制使用效率，切实保障“5+3”定向全科医生及时入编；三是为基层全科医生开通独立晋升序列，根据基层卫生机构全科医生人员配置数量，合理设定高、中、初级职称人员比例，不受岗位结构比例限制等方式，确保符合要求的“5+3”定向全科医生中级职称考试通过后直接聘任，增加职业发展吸引力。

3. 增加服务年限，及时制定服务期满后人才流动和续约方案

一是增加基层工作服务期，将规培3年纳入服务期可将服务期增至9年。二是对于异地服务的“5+3”定向全科医生，两地卫生行政部门之间可建立异地生源调配机制，通过交换招生名额等方式使其能够调动到家乡或配偶所在地服务，子女入学优待等，实现家庭和工作的和谐发展。三是充分发挥紧密型县域医共体作用，建立人才双向流动的通道，服务期满表现优秀的“5+3”定向全科医生直接进入县级医院工作，既可以在县域内充分发挥其医学才能，后续又可以通过基层医疗卫生机构负责人或科室主任等职务再次下派到基层。

4. 局限性

一是立意抽样有偏倚。二是研究样本偏小。

采取弥补一定的不足措施：一是国家基层卫生综合试验区确定时也兼顾不同经济发展水平和不同地域，有一定代表性，本文利用大量文献佐证和印证，弥补一定的不足。二是本次调研的9个县市在岗“5+3”定向全科医生共164人，经过课题组努力参与问卷意愿调查有142人，占86.6%，能够反映调研县（市）的实际情况。

小结

从政策进展来看，我国及地方政府对工作后的“5+3”定向全科医生使用与激励政策以实际问题为导向，聚焦于细化提高薪酬水平、聘用与编制、职业发展和履约管理等制度，以期提高职业吸引力；从现场调研来看，目前我国“5+3”定向全科医生履约率较高但续约率和续约意愿不高，存在薪酬、职称和履约管理激励保障政策落实不到位进而影响续约的现象，应从基层实际出发，促进薪酬、职称晋升等相关激励政策全面落实，研究制订服务期满后续约方案。

本文来源：

敖文华，林春梅，张艳春，等. 我国农村订单定向全科医生使用与激励相关政策进展及实践［J］. 中国全科医学，2025.DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0509.