前言

连续性肾脏替代治疗(CRRT)在我国急诊科广泛应用于危重患者的救治。CRRT期间需要抗凝治疗以防止体外循环凝血。局部枸橼酸抗凝(RCA)已被证明可能更安全、更有效，目前被推荐为CRRT的首选抗凝方法。但目前国际上尚缺乏RCA管理的统一标准，临床应用该方法存在诸多问题。中国医师协会急诊医师分会组织国内急诊医学专家和国际CRRT专家讨论了RCA相关问题，包括RCA在CRRT抗凝中的优缺点、RCA的原则、RCA的参数设置、RCA(主要是代谢性酸碱失衡)的监测以及RCA过程中的特殊问题。基于现有的最新研究证据和专家组专家的临床经验，在权衡临床优势和不足的同时，考虑可推广性、适宜性和资源利用潜力，最终形成16条指南推荐意见。

CRRT期间RCA管理的推荐声明

RCA在CRRT抗凝治疗中的优势

推荐1：对于接受CRRT的急危重症患者，如无禁忌证，推荐首选RCA抗凝。(一致程度：92.9%，证据质量I级，推荐强度A)。

RCA原理

推荐2：枸橼酸剂量应根据滤器离子钙(iCa)监测值进行适当调整。(一致程度：97.6%，证据质量I级，推荐强度A)。

RCA参数设置

枸橼酸盐初始流速的设定及方案调整

推荐3：无钙溶液作为预稀释连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)的置换液，或作为连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)的透析液。如果在RCA过程中使用含钙置换液，并选择前稀释CVVH或CVVHD模式，建议适当调整枸橼酸剂量以达到目标滤器iCa浓度。(一致性：97.6%，证据质量III，推荐强度B)。

推荐4：推荐滤器中iCa的目标值为0.2 ~ 0.4 mmol/L，但应根据治疗情况个体化调整目标值。(一致程度：100.0%，证据质量II级，推荐强度C)。

钙补充和方案调整

推荐5：钙补充建议在RCA期间维持体内生理水平(一致程度：100.0%，证据质量II，推荐强度A)。钙补充可以通过体外循环回路的返回端或直接通过中心静脉给药，而不是直接通过外周静脉给药(一致程度:100.0%，证据质量III级，推荐强度B)。

推荐6：如果在RCA期间使用无钙置换液，建议将5%氯化钙输注的初始流速设置为流出流速除以200，或10%葡萄糖酸钙输注的初始流速设置为流出流速除以125；如果使用含钙置换液，并选择预稀释CVVH或CVVHD模式，则5%氯化钙初始流速为5 ml/h, 10%葡萄糖酸钙初始流速为8 ml/h。(一致程度：100.0%，证据质量III，推荐强度C)。

推荐7：RCA期间，推荐根据体内监测的iCa值调整补钙率(一致程度：100.0%，证据质量II，推荐强度A)。推荐的体内目标iCa值为0.9 ~ 1.1 mmol/L(一致程度：90.4%，证据质量II，推荐强度C)。

RCA的监测

代谢性碱中毒

推荐8：代谢性碱中毒是RCA最常见的并发症，主要处理策略是减少额外碳酸氢盐输注量，或者在无额外碳酸氢盐输注时增加置换液或透析液的流速。(一致程度：92.9%，证据质量II级，推荐强度C级)。

代谢性酸中毒

推荐9：在RCA期间应监测枸橼酸的蓄积。建议以下指标作为枸橼酸蓄积的预警标志：1)总Ca/iCa>2.25，且呈上升趋势；(2)离子低钙血症逐渐加重；3)钙的补充量逐渐增加。(一致程度：95.2%，证据质量II级，推荐强度B级)。

推荐10：针对枸橼酸蓄积采取以下措施：1)优化血流动力学和组织灌注，纠正缺氧和休克；2)降低枸橼酸输注速率；3)最后，如果上述治疗无效，则更换抗凝方法。(一致性：95.2%，证据质量III级，推荐强度C级)。

推荐11：当CRRT过程中出现与RCA相关的代谢性酸中毒时，建议采取以下治疗策略：1)检查是否有枸橼酸蓄积的证据。如果原因是枸橼酸蓄积，则遵循推荐10；2)加入额外的碱，如NaHCO3；3)降低置换液或透析液流速；4)提高枸橼酸输注速率。(一致程度：90.5%，证据质量III，推荐强度B)。

电解质紊乱

推荐12：需密切监测血清电解质水平，尤其是iCa和镁水平，及时发现和治疗电解质异常。(一致程度：97.6%，证据质量III级，推荐强度B级)。

RCA期间的特殊问题

RCA和肝功能不全

推荐13：不建议将肝功能不全作为RCA的禁忌证。肝功能异常患者发生枸橼酸蓄积的风险增加，治疗期间应密切监测。(一致程度：92.9%，证据质量II，推荐强度C)。

乳酸酸中毒

推荐14：不建议作为RCA的禁忌证。但此类患者枸橼酸蓄积风险增加，治疗期间应密切监测。(一致程度：92.9%，证据质量II，推荐强度C)。

RCA和CRRT模式

推荐15：在缓慢持续超滤(SCUF)模式下，不建议使用RCA，因为CCC无法有效去除。RCA可安全应用于CVVH、CVVHD、连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)等模式。(一致程度：95.2%，证据质量III级，推荐强度C)。

RCA和能量管理

推荐16：在RCA-CRRT患者的能量管理中，应考虑到这种抗凝方法提供的额外热量。然而，由于CRRT模式、治疗剂量、置换液及抗凝成分不同，RCA提供的额外热量难以准确估算。(一致程度：95.2%，证据质量III，推荐强度C)。

总结

RCA较SHA有很多优点，推荐作为CRRT的首选抗凝方法。但如果参数设置不当或监测不规范，仍可发生代谢性酸碱电解质紊乱。枸橼酸蓄积是RCA的一种罕见且致命的并发症，但较高的死亡风险可能主要是由于严重的共病，而不是枸橼酸蓄积本身。RCA无绝对禁忌证。休克、严重肝功能不全或高乳酸血症不应作为RCA的绝对禁忌证。这些患者应被视为属于高危人群，在治疗期间应密切监测。部分CRRT模式(如SCUF)不适用于RCA。此外，RCA提供额外的能量底物，这应该纳入到整个日常营养管理。当然，临床实践中的许多问题是非常个体化的，本指南并没有涵盖所有与RCA相关的问题。随着经验的积累和证据的增加，推荐声明将得到相应的更新。