1 病例资料

患者男性，69岁。因发作性胸闷、心悸3天，再发并加重3小时入院。

高血压、脑梗死病史3年，血压最高160/100mmHg，未坚持治疗。

吸烟40年，每天20支。

查体：血压145/99mmHg，心率61次/分。双肺未闻及干湿性啰音，心律齐，各心瓣膜听诊区未闻及杂音。

CK-MB 7.50ng/ml，cTnI 1.01ng/ml，Myo 120ng/ml。

患者胸闷症状持续不缓解，给予口服阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg，阿托伐他汀钙片40mg，上台。

2 西医诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病

    急性非ST段抬高型心肌梗死

    心功能Ⅰ级（Killip分级）

多发性脑梗死

高血压病2级，极高危组

3 辅助检查

术前心电图提示Ⅱ、Ⅲ、aVF轻度ST-T改变。

CK-MB 15.5ng/ml ↑

cTnI 3.78ng/ml ↑

Myo 36.0ng/ml

血常规：

生化：

彩超：

4 冠脉造影

右冠脉迂曲，远段70%不规则狭窄。

左主干斑块，血栓影，回旋支远段100%闭塞，前降支中段90%不规则狭窄。

5 治疗过程

JL 3.5指引导管到位，BMW导丝。1.5×15mm预扩球囊12atm、14atm、16atm扩张。

冠脉内应用尿激酶原20mg。

药物治疗：

阿司匹林300mg即刻，后100mg/早

替格瑞洛180mg即刻，后90mg bid

替罗非班5ml/h，持续36h泵入

阿托伐他汀40mg qn

酒石酸美托洛尔25mg bid

厄贝沙坦150mg qd

苓丹养心汤1包 bid

兰索拉唑肠溶片30mg qd

CK-MB＜5.0ng/ml

cTnI＜0.1ng/ml

Myo＜30.0ng/ml

6 二次上台

13天后造影示左主干斑块，血栓影，回旋支，OM支90%狭窄，前降支中段90%不规则狭窄。

EBU 3.5指引导管，2根BMW导丝，2.5×13mm棘突球囊8atm扩张3次。

2.75×12mm后扩球囊8atm、10atm、12atm分别扩张。

3.0×33mm支架12atm扩张。

对角支闭塞，用Sion，Pilot 50反复尝试不能通过网眼，患者胸痛剧烈。

患者开始烦躁，给予皮下注射吗啡5mg，TNK冠脉内注入4mg，3.0×12mm后扩球囊后扩支架，导丝仍然不能通过，将后扩球囊送至前降支远段，用1.5×15mm球囊掘进D1，10～12atm扩张。

D1血流恢复，症状较前缓解。

成功掏网眼，对吻扩张。

最后结果。

术中术后多次呕吐。

CK-MB 14.5ng/ml ↑

cTnI 3.01ng/ml ↑

Myo 93.0ng/ml ↑

术后心电图：

7 小结

1. 介入并发症重在预防，手术前一定要有预判，重要分支要主动保护，还要多学习并发症的补救措施。

2. 分支闭塞，尤其是心梗后，分支一定不能丢，一旦发生了并发症，要冷静，想想海昌教授平时教的技巧！网眼穿不过去，掘进球囊也是重要的开通手段，但是要记得前降支预置球囊，防止边支掘进后，主支球囊过不去。

3. 本例患者左主干是否血栓？