失眠和阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）同时存在时称为失眠共病阻塞性睡眠呼吸暂停（COMISA）。COMISA在一般人群中的患病率为0.6%~19.3%，主要表现为入睡困难、易醒、早醒、睡眠质量差、睡眠中打鼾伴呼吸暂停、醒后不解乏、日间思睡、疲劳、注意力减退、记忆力受损、情绪障碍、生活质量下降，可导致多系统不良结局，增加全因死亡率。因此，对COMISA的诊断、鉴别诊断及规范化治疗具有重要意义。

本指南由中国医师协会睡眠医学专业委员会和中国医师协会神经内科医师分会睡眠学组组织国内部分睡眠领域专家，结合国内外COMISA诊疗实践的现状，通过文献证据回顾，经广泛讨论后形成。本指南从流行病学、病因和危险因素、病理生理机制、临床表现、评估方法、诊断、鉴别诊断及治疗方面进行归纳和总结，为COMISA的诊断和治疗提供决策依据，以指导临床实践。

1.流行病学

一般人群中COMISA的患病率为0.6%~19.3%，失眠症状患者共病OSA达13.6%~77.5%，OSA患者共病失眠比例为23.4%~88%，在OSA患者中，主诉为失眠、任一失眠症状、入睡困难、睡眠维持困难和早醒的患病率分别为38%、36%、18%、42%和21%。

2.COMISA病因和危险因素

（1）年龄和性别

（2） 肥胖

（3） 基因遗传

（4） 使用苯二氮类受体激动剂（BZRAs）

（5） 饮酒、吸烟和咖啡因使用

（6） 躯体及精神相关疾病

3.病理生理机制

目前对COMISA病理生理机制的研究均是从两者相互影响的角度进行探究。

慢性失眠患者表现为生理性高觉醒、交感神经激活、下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）过度活跃和皮质醇分泌节律紊乱，引起皮质醇、促肾上腺皮质激素、去甲肾上腺素分泌增加，使夜间觉醒次数增多，睡眠和呼吸不稳定，导致N1期和N2期睡眠增加，N3期睡眠减少；同时在N1和N2睡眠期，上气道肌肉张力下降，导致气道塌陷，对CO2反应性增高，呼吸觉醒阈值降低，致使环路增益增强，以及浅睡眠状态下呼吸中枢调控不稳定性，最终导致OSA。此外，慢性失眠易出现疲劳，促使摄食增加和活动减少，导致体质量增加，进一步出现肺容量下降、上气道解剖容积降低、上气道塌陷，最终诱发或加重OSA。

在OSA患者中，反复出现的上气道塌陷不仅导致睡眠呼吸暂停和缺氧，同时也会引起HPA活跃，皮质醇分泌增加，继发生理性高觉醒和交感神经兴奋性增强，进而导致夜间反复觉醒/清醒，增加N1期和N2期睡眠，减少N3期睡眠，夜尿次数增多，造成睡眠感知觉紊乱、睡眠质量差和睡眠不足，最终加重日间思睡和疲劳。日间社会功能受损进一步导致生活方式改变，比如活动减少、频繁打盹、咖啡因摄入增加等，增加对睡眠的错误感知，形成不良的睡眠认知和行为（如卧床行为增加等），从而导致认知高觉醒和睡眠驱动减少，加重入睡困难和睡眠片段化，最终加重失眠症状。

尽管两种睡眠障碍可以互相影响，但是有研究发现两者严重程度可能呈非线性关系。OSA患者长期使用无创气道正压通气（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）治疗时，可改善轻度失眠症状，但是对于重度失眠，尤其是入睡困难型和早醒型无效，因此阻塞性呼吸事件所引发的高觉醒状态仅可以解释COMISA部分的失眠症状。对于部分严重和特殊类型的慢性失眠症状，可能与长期适应不良的认知行为及个体特质或遗传因素相关。COMISA患者皮层觉醒时间、心率恢复时间均较单纯OSA患者延长，提示失眠对COMISA皮层活化和交感神经激活也具有协同作用。失眠认知行为治疗（cognitive behavior treatment for insomnia，CBT-I）是慢性失眠的一线治疗，对于改善COMISA的失眠症状具有明确的效果，同时可以轻度降低OSA的严重程度，部分解释COMISA中呼吸事件出现与不稳定的睡眠相关。未来对于COMISA的确切病理生理机制需更多研究来证实。

4.临床表现

4.1　典型症状

入睡困难（SL>30 min）、睡眠维持困难（整夜觉醒次数≥2次）、早醒、睡眠质量下降和/或TST减少（通常<6.5 h）、睡眠感知不良。患者主诉因憋气或喘息从睡眠中醒来，以及目击者报告患者在睡眠期间存在打鼾、呼吸中断或二者皆有，夜尿增加。日间功能障碍主要包括疲乏、日间思睡、焦虑和/或抑郁等情绪异常、躯体不适、记忆力下降、注意力不集中和对于睡眠本身的焦虑等。

4.2　多系统表现

无论失眠还是OSA均与多系统疾病相关，当前的研究支持COMISA更易出现多系统疾病的共病，主要包括（1）心血管疾病：高血压、缺血性心脏病、心律失常及心脏瓣膜病等；（2）内分泌系统：胰岛素抵抗、糖代谢异常、2型糖尿病、脂代谢异常、代谢综合征；（3）呼吸系统：慢性阻塞性肺疾病；（4）泌尿生殖系统：夜尿增多、勃起功能障碍；（5）消化系统：胃食管反流；（6）神经与精神系统：认知功能损害、情绪障碍、不宁腿症状、脑血管疾病及癫痫发作等。

5.临床评估方法

5.1　临床评估

▶ 病史采集：临床医师需要向患者和家属详细问诊，同时结合问卷评估及睡眠日记等多种手段收集病史资料，包括具体的睡眠情况、躯体和精神疾病的症状和病史、药物和物质使用史、个人史和家族史等。

▶ 体格检查：常规体格检查包括：测量身高和体质量并计算BMI、血压、心率；其他还需检查口唇、眼睑和甲床颜色、颌面形态、鼻腔、口腔、咽喉部及心肺检查，对超重（BMI≥25 kg/m2）患者还需测量颈围、胸围、腹围和臀围等。

▶ 睡眠日记：由患者或其家人协助完成为期至少2周的睡眠日记，帮助了解睡眠习惯和影响睡眠的因素，帮助鉴别睡眠觉醒节律障碍。

5.2　量表测评

可根据患者具体情况选用自评与他评量表，主要包括：（1）评估睡眠质量采用匹兹堡睡眠质量指数问卷；（2）评估失眠严重程度采用失眠严重程度指数问卷；（3）评估睡眠呼吸症状风险采用Stop-Bang量表、柏林量表和Epworth嗜睡量表（Epworth Sleepiness Scale，ESS）；（4）评估焦虑相关的量表：如广泛焦虑量表、状态特质焦虑问卷、Zung焦虑自评量表、汉密尔顿焦虑量表；（5）评估抑郁相关量表：如患者健康问卷-9、Zung抑郁自评量表、汉密尔顿抑郁量表；（6）评估对日间功能的影响：ESS和疲劳严重程度量表；（7）评估影响失眠的认知采用睡眠信念和态度问卷；（8）了解睡眠觉醒倾向采用清晨型与夜晚型睡眠问卷；（9）评估睡眠功能结局问卷采用睡眠呼吸暂停生活质量问卷和生活质量问卷（SF-36）。

5.3　客观评估

（1）多导睡眠监测（PSG）

（2）睡眠中心外睡眠监测（OCST）

（3）体动记录仪

（4）其他辅助检查（实验室检查可以协助评估可能影响COMISA的因素和共病等情况）

推荐意见

推荐对临床主诉失眠的患者进行OSA相关症状问诊（1A），如考虑COMISA的可能性，建议进行PSG监测同时评估睡眠结构和OSA严重程度（2A）；如无PSG，建议考虑使用OCST（2C）；如OCST未确定存在OSA，当临床高度怀疑存在COMISA时，建议再次进行PSG评估（2C）。

不推荐单独使用量表诊断COMISA（1A）。

推荐对临床可疑OSA的患者进行失眠相关症状、问卷和睡眠日记综合评估，考虑COMISA的可能性（1A）；对失眠主诉的患者，推荐在首次系统评估时最好记录睡眠日记（1C）；考虑COMISA时，推荐采用ESS辅助评估日间思睡程度（1C）；考虑COMISA时，推荐评估是否存在相关疾病，如甲状腺功能异常、肢端肥大症、耳鼻喉科和口腔科疾病等（1B）；考虑COMISA时，推荐评估有无合并其他睡眠疾病（1C）；诊断COMISA时应关注其他共病和症状，并给予对应的诊断（1B）。

6.诊断

COMISA诊断标准见下表，要求同时符合条目A~H。

COMISA诊断标准

7.鉴别诊断

（1）睡眠觉醒节律失调性障碍：根据不同的类型，可以表现为早睡和早醒的睡眠觉醒节律失调性时相提前障碍，或者表现为入睡困难和醒来困难、日间思睡的睡眠觉醒节律失调性时相延迟障碍，或者表现为循环出现入睡困难-昼夜颠倒-早睡-正常睡眠觉醒模式的睡眠觉醒节律失调性非24 h节律障碍，或者每天至少3次以上不规律的睡眠觉醒模式的睡眠觉醒节律失调性睡眠觉醒障碍，这些临床症状需要与COMISA出现的入睡困难、易醒、早醒和日间思睡相鉴别。通过问诊、睡眠日记和体动记录仪可以发现该类疾病具有特定睡眠觉醒模式的改变，有利于鉴别。

（2）肥胖低通气综合征：肥胖（BMI>30 kg/m2）且清醒时动脉血CO2分压（PaCO2）增高[PaCO2>45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]，可出现明显日间思睡，而打鼾可能不作为基本特征，此类患者多可合并重度OSA，也会出现主观失眠体验，如同时出现可进行共病诊断。

（3）不宁腿综合征：不宁腿综合征患者因为腿部不适引起入睡困难、睡眠中存在周期性肢体运动导致易醒、日间困倦需要与COMISA入睡困难、易醒和日间思睡相鉴别。周期性肢体运动在入睡后出现，PSG监测具有典型特征，但腿动事件与睡眠呼吸事件无关。呼吸事件相关的腿动NPPV治疗后常可消失。通过详细询问病史明确入睡困难的原因与腿部不适相关和PSG监测结果可鉴别。

（4）惊恐障碍：惊恐障碍在睡眠中发作可以表现为睡眠中喘气与窒息的症状，伴有恐惧、害怕、严重的濒死体验，与OSA憋气症状类似。但夜间惊恐发作患者夜间PSG发现通常从睡眠中N2期醒来，且缺少OSA相关特征性改变。患者会因为担心发作出现不敢入睡表现为入睡困难，出现惊恐发作后导致再次入睡困难，有些患者存在日间惊恐发作的病史。

（5）药物或其他物质所致的失眠或呼吸事件：物质使用和物质戒断（包括药物）可产生失眠或呼吸事件。详细的病史通常足以确认相关的物质/药物，随诊可显示物质/药物停用后睡眠紊乱的改善。

8.治疗

8.1　总体目标和干预策略

总体目标：（1）改善睡眠质量和/或增加有效睡眠时间，减少睡眠呼吸事件的发生，提高睡眠中血氧饱和度水平；（2）恢复社会功能，提高生活质量；（3）降低相关的躯体疾病或与精神疾病共病的风险；（4）尽可能避免各种干预方式带来的不良作用。

总体干预策略：根据疾病的特点，单一的治疗方式治疗效果有限，提倡实施个体化联合治疗。针对失眠症状的干预方式主要包括心理治疗、药物治疗、物理治疗和中医治疗。心理治疗包括睡眠卫生教育和CBT-I等能够有效改善失眠症状。短期使用药物治疗改善失眠症状已经被临床试验所证实，但是在COMISA中应用需考虑增加睡眠呼吸事件、睡眠低氧的风险，长期应用时需警惕药物不良反应和成瘾性等潜在风险。物理治疗如光照疗法、经颅磁刺激、经颅电刺激疗法等，以及饮食疗法、芳香疗法、按摩、顺势疗法等治疗失眠，均缺乏大样本对照研究，只能作为可选择的补充治疗方式。中医治疗失眠具有悠久的历史，仍需现代循证医学证实其有效性。

针对OSA的干预方式包括：心理治疗、生活方式、肌功能治疗、减重治疗、体位治疗、NPPV治疗、口腔矫治器、手术治疗和药物治疗等。心理治疗、减重、体位治疗和生活方式改变应该作为基础治疗。心理治疗主要包括疾病健康教育和动机访谈，增加治疗的依从性。NPPV治疗可以显著改善睡眠时呼吸事件和低氧血症，但是可能加重失眠，治疗依从性不高，可考虑联合健康教育、CBT-I、动机访谈、药物治疗和提高随访次数以提高依从性。口腔矫治器针对存在颌面畸形的轻中度COMISA患者有效。手术治疗包括舌下神经刺激、颌面手术、减重和鼻咽腔手术治疗，需要严格把握手术适应证。目前缺乏明确改善成人OSA患者夜间呼吸事件和低氧血症的药物，改善日间思睡症状的药物被临床研究证实，但是存在成瘾性等风险。

8.2　心理和行为治疗

心理和行为治疗是通过改变认知，发挥其自我效能，提高睡眠质量、增加治疗动机和依从性。

CBT-I：CBT-I是各种失眠指南推荐的首选治疗方法，同时能提高NPPV使用的依从性。CBT-I的主要内容包括健康和睡眠卫生教育、放松疗法、刺激控制疗法、睡眠限制疗法、认知疗法、生物反馈、矛盾意向法、强化睡眠再训练、正念冥想等。不同CBT-I方法在改善COMISA的失眠症状均有效，但是不同的研究具体实施CBT-I方法存在差异，目前针对COMISA患者具体治疗方法的差异缺乏研究。CBT-I可以改善COMISA使用NPPV的依从性。也需要注意在实施过程中严密监测刺激控制和睡眠限制可能会增加COMISA患者日间思睡的风险。

有关睡眠卫生教育需要遵从治疗失眠时的一般规则外；COMISA患者还应该增加以下健康教育内容：（1）通过饮食和运动控制体质量；（2）睡眠采取侧卧位和抬高头位；（3）如果医师建议睡眠时使用NPPV治疗或口腔矫治器应遵照医嘱。遵守良好的睡眠卫生是消除失眠的基本条件，但是不能单纯依靠睡眠卫生教育治疗失眠，控制体质量和体位治疗可以减少呼吸暂停，但是不能消除，坚持使用口腔矫治器或NPPV等合适的治疗才能改善睡眠呼吸事件和低氧血症。

动机访谈（motivational interviewing，MI）：MI是一种理论驱动的、以人为本的方法，通过引出个人的想法和做出改变的动机，制订计划目标，并做出承诺行动改变，被认为可以改善首次使用NPPV治疗的OSA患者的依从性，增加运动，联合CBT可以改善焦虑疗效。动机访谈的基本内容包括：和患者讨论NPPV治疗的获益和不治疗的风险，确定治疗的目标，达到治疗目标的可能的促进因素和阻碍因素，如何促进治疗目标的达成。目前MI联合CBT-I虽然没有相关的研究，在社区人群中MI增加了人群的运动量，MI也可能提高CBT-I治疗中行为干预的效果，在CBT-I行为干预方法前可以通过MI促进和维持行为执行力。

肌功能治疗：肌功能治疗包括口咽运动的组合，即口腔和咽喉运动，可以改善OSA患者睡眠时的呼吸功能。这些组合通常包括等张力和等距练习，包括口腔、咽和上呼吸道的一些肌肉和区域，以发挥诸如说话、呼吸、吹气、吮吸、咀嚼和吞咽等功能，降低AHI，提高睡眠质量，降低日间思睡。

运动：运动可以通过增加睡眠驱动、降低体质量、改善OSA，有氧运动联合阻力训练在降低AHI方面的效果优于单独有氧运动。运动可以改善主观睡眠质量，并减少失眠的严重程度，减少日间思睡。运动还能改善疲劳水平。目前缺乏直接针对COMISA的运动研究。

推荐意见

（1）推荐给予COMISA患者CBT-I治疗作为初始治疗（1A）；

（2）推荐健康教育和睡眠卫生教育需要联合其他方式一起使用治疗COMISA患者，不建议单独使用（1C）；

（3）建议伴有日间过度思睡（EDS）的COMISA患者使用刺激控制疗法和睡眠限制疗法时，需要注意可能加重EDS，导致事故发生风险，注意监控EDS的风险，需谨慎使用（2A）；

（4）建议在COMISA患者进行NPPV治疗前，通过MI的方法提高使用NPPV治疗的依从性（2A）；

（5）建议CBT-I可以联合MI提高CBT-I治疗中行为干预开始和维持的效果（2D）；

（6）建议COMISA患者可以选择肌功能治疗作为辅助治疗改善睡眠中的呼吸事件，提高睡眠质量，降低日间思睡（2D）；

（7）建议COMISA患者进行运动训练，4~5次/周有氧运动，60 min/次，持续至少8~12周，建议长期坚持（2D）。

8.3　药物治疗

药物治疗主要针对失眠和日间思睡的症状，目前缺乏有效的研究证实能够明显减少呼吸事件和改善夜间缺氧的药物，没有推荐明确改善COMISA患者夜间呼吸事件的药物。

（1）改善失眠症状的药物治疗

目前治疗失眠的药物主要包括BZRAs、褪黑素受体激动剂（MRAs）、食欲素受体拮抗剂（ORAs）和具有催眠效应的抗抑郁药物。

▶ BZRAs：

推荐意见

（1）在关注个体反应差异性下，建议短期给予右佐匹克隆治疗COMISA改善失眠症状，提高NPPV压力滴定成功率和使用的依从性（2C）；（2）不推荐使用BZDs治疗COMISA（1A）；（3）不建议使用唑吡坦和扎来普隆治疗COMISA（2C）。

▶ 褪黑素（melatonin，MT）和MRAs：

推荐意见

（1）不推荐使用MT治疗COMISA的失眠症状（1B）；（2）建议可短期使用MT缓释片治疗大于55岁的COMISA的失眠症状（2C）；（3）建议可使用雷美替胺治疗COMISA的失眠症状（2C）；（4）建议可使用阿戈美拉汀治疗COMISA的失眠症状（2C）。

▶ ORAs：

推荐意见

建议短期使用ORAs治疗COMISA的失眠症状（2C）。

▶ 具有镇静催眠作用的抗抑郁药物：

推荐意见

（1）建议可以短期使用多塞平治疗COMISA患者的失眠症状（2C），建议对COMISA患者短期使用多塞平以提高NPPV使用的依从性（2D）；（2）建议可以使用曲唑酮治疗COMISA的失眠（2B）；（3）建议使用曲唑酮提高COMISA患者NPPV使用时的依从性（2D）；（4）不建议长期单独使用米氮平治疗COMISA的失眠症状（2D）；建议可以短期使用米氮平改善COMISA患者使用NPPV治疗时的依从性（2D）。

（2）改善日间思睡的药物

改善日间思睡的药物研究主要针对来自伴有日间思睡的OSA患者，缺乏针对COMISA的研究，这些药物主要不良反应是失眠，是否会加重COMISA的失眠症状，目前尚不清楚。COMISA患者如果伴有明确的日间思睡可以在给予充分NPPV治疗和其他改善睡眠的基础上选择替洛利生、莫达非尼/阿莫达非尼、索安非托等合适的药物，并且注意评估失眠等不良反应。

（3）降低AHI的治疗药物

虽然初步的研究发现曲马唑啉、司美格鲁肽、利拉鲁肽、螺内酯/呋塞米、乙酰唑胺、屈大麻酚、唑尼沙胺、芬特明、螺内酯和昂丹司琼/氟西汀与安慰剂对照可以显著降低AHI，但是目前缺乏有效的循证研究证实推荐任何药物用于降低AHI。

8.4　NPPV治疗

NPPV治疗是OSA的常用且有效的治疗方法，常用模式包括持续气道正压通气治疗（CPAP）、自动气道正压通气治疗（APAP）和双水平气道正压通气治疗（BPAP），针对COMISA的模式选择同OSA。NPPV对于部分COMISA患者在消除夜间呼吸事件的同时，能够改善主观睡眠质量，改善主观睡眠感缺失，提高TST和SE、减少WASO。然而，与单纯的OSA患者相比，COMISA患者最初接受NPPV治疗的可能性更小，每晚使用的时间也更少，长期使用的依从性更差。COMISA患者应在专业人员的指导下，进行压力滴定和NPPV工作模式选择，并且使用前述改善失眠的方法提高压力滴定的成功率和使用NPPV的依从性。通过压力滴定确定能够消除全部睡眠期及各种体位发生的各种呼吸事件以及增加睡眠时间和恢复正常睡眠结构的最低治疗压力。

NPPV治疗相对禁忌证：（1）胸部X线片或CT发现肺大疱；（2）气胸或纵隔气肿；（3）血压明显降低（<90/60 mmHg）；（4）急性心肌梗死合并血流动力学指标不稳定者；（5）脑脊液漏、颅脑外伤或颅内积气；（6）急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎感染未控制者；（7）青光眼等。

推荐意见

（1）推荐使用实验室的CPAP或者家庭APAP对无显著并发症的COMISA进行压力滴定（1A）；

（2）推荐持续使用CPAP或者APAP治疗COMISA（1A）；

（3）推荐不耐受CPAP或者APAP的患者、使用CPAP治疗压力超过15 cmH2O（1 cmH2O =0.098 kPa）的患者以及合并肺泡低通气疾病如慢性阻塞性肺疾病、神经肌肉疾病及肥胖低通气综合征的患者使用BPAP（1B）；

（4）建议对依从性差的患者或难以耐受CPAP的患者可以选择改良压力模式的NPPV治疗（2D）；

（5）如果患者无特殊偏好，推荐首选鼻罩（1A）；推荐使用加温湿化减少NPPV的不良反应（1A）；对于存在明显睡眠呼吸障碍临床表现的急需采取治疗者，以及前半夜监测显示呼吸暂停事件持续时间延长，引发严重低氧，可能发生意外者，分夜方案为有效的应急措施之一；不推荐直接采用分夜压力滴定结果指导治疗，对于未能确定最佳治疗压力或者依从性差的患者，建议再进行一整夜的压力滴定（1C）；

（6）对于一些不能接受NPPV治疗的COMISA患者，需要考虑非NPPV治疗降低OSA的严重程度，以及夜间缺氧的严重程度（1C）。

8.5　口腔矫治器治疗

口腔矫治器是一种通过突出和稳定下颌骨在睡眠时保持气道通畅的设备。根据在OSA中的研究发现，口腔矫治器能够减少轻中度OSA的呼吸事件，减少夜间缺氧，改善睡眠结构、日间思睡和生活质量，耐受性和依从性较NPPV好，但其对呼吸事件的影响较NPPV小。

推荐意见

（1）推荐口腔矫治器可作为不愿意接受或者不耐受NPPV治疗的COMISA中AHI/呼吸紊乱指数（RDI）/呼吸事件指数（REI）为5~15次/h的患者的治疗方法（1B）；（2）建议使用PSG监测进行口腔矫治器滴定，确定疗效（2C）。

8.6　舌下神经刺激治疗

舌下神经刺激治疗是通过固定于舌下神经远端的电极，在吸气开始前放电刺激颏舌肌使舌体前伸以扩大舌后气道的治疗方式，可以减少COMISA患者睡眠时的呼吸事件，提高睡眠中血氧饱和度，减少日间思睡，提高睡眠和生活质量。回顾性研究发现舌下神经刺激术在COMISA和单纯OSA患者中的依从性类似，其中中重度失眠的COMISA较在治疗后失眠和日间思睡症状改善更明显，另一项研究发现COMISA较单纯的OSA患者使用时间短。

推荐意见

建议可以使用舌下神经刺激治疗NPPV治疗无效及不耐受的中重度COMISA患者（2D）。

8.7　外科治疗

外科手术包括解决肥胖问题的减重手术，解决上呼吸道解剖异常的鼻腔手术、扁桃体及腺样体切除术、悬雍垂腭咽成形术、软腭植入术、舌根及舌骨手术、单颌手术、双颌前移术，主要目的为降低AHI，改善睡眠中缺氧。根据患者存在的具体问题进行合理转诊和评估确定需要采用的术式，参考研究主要来自OSA的手术研究，缺乏针对COMISA研究的直接证据。

推荐意见

（1）建议无禁忌证、BMI ≥37.5 kg/m2手术（1A）；（2）推荐不接受NPPV且BMI<40 kg/m2的COMISA患者转诊外科治疗（1A）；（3）推荐COMISA合并肥胖（BMI≥35 kg/m2）且不耐受或不接受NPPV治疗的患者转诊减重外科治疗（1A）；（4）建议将BMI<40 kg/m2出现NPPV治疗相关不良反应导致NPPV依从性持续不足的COMISA患者转诊给睡眠外科医生讨论外科手术的可能性（2A）；（5）建议NPPV作为上呼吸道解剖异常的COMISA的初始治疗，然后考虑转诊进行上呼吸道手术（2A）。

8.8　减重

行为、药物和手术治疗可以减轻体质量，从而可以减轻OSA的严重程度，提高生活质量。目前针对建议证据主要来源于OSA的管理建议，缺乏针对COMISA的直接研究。

推荐意见

（1）推荐超重或肥胖的COMISA患者接受综合生活方式干预，包括低卡路里饮食、运动或增加体育活动以及行为指导（1C）；

（2）建议将低卡路里饮食和运动锻炼作为基础的管理措施（2C）；

（3）对于BMI≥27 kg/m2的COMISA患者，尽管实施生活方式改变（如减重），但体质量仍无改善，并且无新发心血管疾病，建议考虑减重药物治疗（2D）；

（4）对BMI≥37.5 kg/m2的COMISA患者在生活方式干预后体质量无改善，如无禁忌证，建议进行减肥手术评估（2D）。

8.9　其他治疗

光疗、经颅磁治疗、经颅电治疗、中医中药针灸治疗对失眠具有一定的疗效，但对于OSA影响无相关研究。

9.总结

综合考虑上述临床证据和建议，在临床中需要结合COMISA患者的特征个体化选择合理的诊治方案（图1）。

本文来源：中国医师协会睡眠医学专业委员会,中国医师协会神经内科医师分会睡眠学组. 中国成人失眠共病阻塞性睡眠呼吸暂停诊治指南（2024版）[J]. 中国全科医学, 2025, 28(11): 1289-1303. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0483.