在COPD的发生发展过程中，呼吸支持是缓解症状、改善生活质量以及减少死亡率的必不可少的治疗方法之一，尤其是对于急性加重或者是症状较严重的患者来说尤为如此，COPD通常包括稳定期和急性加重期（AECOPD），因此本文将尝试从以下两个方面对此展开讨论。

1.COPD稳定期的呼吸支持

氧疗

指征：慢阻肺稳定期患者进行长期氧疗（LTOT）的具体指征如下:

①Pa0₂<55mmHg或动脉血氧饱和度oxygen saturation in arterial blood, Sa0₂)≤88%,有或无高碳酸血症;

②Pa0₂为 55~60 mmHg 或 Sa0₂<89%,并有肺动脉高压、右心衰竭或红细胞增多症(血细胞比容>0.55)。

目标：长期氧疗的目标是使患者在海平面水平静息状态下达到Pa0₂>60 mmHg和/或使 Sa0₂,升至90%，以维持重要器官的功能,保证周围组织的氧气供应。慢性呼吸衰竭患者长期氧疗可以提高静息状态下严重低氧血症患者的生存率。

方法：对于长期慢性COPD患者，推荐进行长期氧疗，长期氧疗一般是经鼻导管吸人氧气,流量1.0~2.0 L/min,每日吸氧持续时间>15 h。开始LTOT后,在60~90d期间内,应对患者的疗效进行重新评估,以判断氧疗是否有效以及是否需要继续治疗。

无创通气

目标：稳定期慢性阻塞性肺疾病患者使用无创通气（NIV）的主要目标是改善症状、减少急性加重风险、延缓疾病进展，并提高生活质量。

无创通气联合长期氧疗对某些患者,尤其是在日间有明显高碳酸血症的患者有一定益处。

慢阻肺合并OSAS的患者,应用持续正压通气在改善生存率和降低住院率方面有明确益处。

GOLD指南推荐，有呼吸性酸中毒，或者严重呼吸困难并伴有呼吸肌疲劳、呼吸功增加或两者兼有的临床表现，如辅助呼吸肌参与、胸腹矛盾运动等，或者已经接受了常规氧疗但仍然持续低氧，出现这些情况就可以考虑给予NIV。

提高依从性：选择舒适的面罩（鼻罩或口鼻罩），避免漏气和皮肤压伤。逐步适应：从低压力开始，逐渐增加至目标参数。定期随访调整参数，结合患者反馈优化治疗。

2.AECOPD的呼吸支持

氧疗

氧疗是 AECOPD 的基础治疗。尤其是对于有严重低氧血症的患者，血氧饱和度<88%或动脉血氧分压<60mmHg的患者，应尽早进行氧疗以改善患者低氧血症。

氧疗方式：不再局限于鼻导管或面罩，而是根据患者血氧水平以及其他情况，考虑使用给氧途径包括鼻导管或 Venturi 面罩，其中Venturi 面罩更能精确地调节FiO₂。

注意事项：无严重并发症的 AECOPD 患者氧疗后易达到满意的氧合水平，但 FiO₂不宜过高，以防 CO₂潴留及呼吸性酸中毒。氧疗 30 min后应复查动脉血气，以满足基本氧合又不引起CO₂潴留为目标。

HFNC

HFNC是一种通过高流量鼻塞持续提供可调控相对恒定 FiO2(21%~100%)、温度(31~37 ℃)和湿度的高流量(8~80L/min)吸入气体的治疗方式

优点：与传统氧疗相比，HFNC供氧浓度更精确，加温湿化效果更好;与无创机械通气相比，HFNC舒适性及耐受性更佳患者在HFNC 期间能够说话、进食，自我感觉较舒适，有更好的依从性。HFNC具有改善气体交换和减少呼吸功、降低呼吸频率、增加肺容量等生理优势。

适应证：①轻-中度呼吸衰竭(100mmHgPaO₂/Fi0₂<300mmHg，pH>7.30);②轻度呼吸窘迫(呼吸频率>24 次/min);③对常规氧疗或NIV不能耐受或有禁忌证者。

禁忌证包括:心跳呼吸骤停，需紧急气管插管有创机械通气，自主呼吸微弱，昏迷，重度I型呼吸衰竭(PaO₂/FiO₂<100 mmHg)，中重度呼吸性酸中毒及高碳酸血症(pH<7.30)。

无创机械通气

无创机械通气（NIV）又称非侵入性通气，是AECOPD的关键治疗方法之一，无创机械通气是COPD急性呼吸衰竭患者的首选通气方式，因其可改善气体交换，减少呼吸功和插管，缩短住院时间，提高生存率。NIV通过面罩提供正压通气，帮助改善气体交换，避免气管插管，是一种既安全又有效的治疗方法。

AECOPD NIV 的适应证（至少符合以下一个条件）

①对于pH ≤7.35，伴或不伴PaCO₂ > 45 mmHg、PaO₂ < 60 mmHg的患者，可以考虑使用NIV。

②严重呼吸困难合并临床症状，提示呼吸肌疲劳;

呼吸功增加，例如应用辅助呼吸肌呼吸，出现胸腹矛盾运动，或者肋间隙肌群收缩。

③虽然持续氧疗，但仍然有低氧血症。

AECOPD NIV 的禁忌症

①误吸危险性高及气道保护能力差，如昏迷、呕吐、气道分泌物多且排出障碍等;

②心跳或呼吸停止;

③面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术;

④上呼吸道梗阻等

AECOPD NIV 的相对禁忌证

①无法配合，如紧张、不合作或有精神疾病、意识不清;

②严重低氧血症;

③严重肺外器官功能不全,如消化道出血、血流动力学不稳定等;

④肠梗阻;

⑤近期食管及上腹部手术

AECOPD NIV常用模式包括：

持续气道正压通气（CPAP）、压力/容量控制通气、比例辅助通气、双水平正压通气（BiPAP），最常见的两种模式是双水平正压通气（BiPAP）和持续气道正压通气（CPAP）。在COPD急性加重期，BiPAP更为常用，因为它能提供两种不同的压力设置，更有助于改善通气。     

AECOPD NIV参数调节

参数调节采取适应性调节方式:

呼气相压力（EPAP）从2~4cm cmH₂O开始，逐渐上调压力水平，以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气，EPAP通常设置在4-8 cmH₂O，它能够保持呼气末气道开放，减少气道塌陷，从而改善氧合。

吸气相压力（IPAP）从8~12 cmH₂O开始，待患者耐受后再逐渐上调，直至达到满意的通气水平，或患者可能耐受的最高通气支持水平(一般 20~25 cmH₂O)。IPAP通常设置在10-20 cmH₂O，它能改善肺通气，增加气体吸入量，减少二氧化碳潴留。

有创机械通气（IPPV）

对于某些AECOPD 患者，早期NIV的干预明显减少了有创通气的使用，但对于有 NIV 禁忌证或使用 NIV 失败的严重呼吸衰竭患者，一旦出现严重的呼吸形式、意识、血流动力学等改变，应及早插管改用有创通气。

AECOPD 患者行IPPV的适应症

①危及生命的低氧血症（PaO₂<50mmHg或氧合指数<200 mm Hg）

②PaCO₂进行性升高伴严重的酸中毒(pH≤7.20)

③严重的意识障碍(如昏睡、昏迷或谵妄)

④严重的呼吸窘迫症状(如呼吸频率>40次/min、矛盾呼吸等)或呼吸抑制(如呼吸频率<8次/min)

⑤血流动力学不稳定

⑥气道分泌物多且引流障碍,气道保护功能丧失

⑦NPPV治疗失败的严重呼衰患者

AECOPD 患者行IPPV通气模式的选择：

常用的通气模式包括辅助/控制通气模式(A/C)、同步间歇指令通气(SIMV)和PSV,也可试用一些新型通气模式:如成比例辅助通气（PAV）等。

AECOPD 患者行IPPV通气参数的调节原则：

AECOPD 主要病生理改变是气流阻塞进一步加重，导致肺泡有效通气量进一步减低。而动态肺过度充气(DPH)和内源性呼气末正压(PEEPi)是 AECOPD 最重要的呼吸力学指标。为缓解其不利影响，可采取限制潮气量和呼吸频率增加吸气流速等措施以促进呼气，同时给予合适水平的外源性呼气末正压(PEEPe)，降低吸气触发功耗，改善人机的协调性。

AECOPD 患者行IPPV时核心参数设置包括:

(1)潮气量或气道压力（VT或Paw）：

目标VT达到6~8ml/kg 即可，或使平台压不超过 30 cmH₂O和(或)气道峰压(PIP)不超过 35~40cmH₂0，以避免DPH 的进一步加重和气压伤的发生;同时要配合一定的通气频率以保证基本的分钟通气量，使PaCO₂逐渐恢复到缓解期水平，以避免PaCO₂，下降过快而导致的超射性碱中毒的发生。

(2)通气频率(f)：

需与潮气量配合以保证基本的分钟通气量，同时注意过高频率可能导致DPH加重，一般10~15 次/min即可。

(3)吸气流速(flow)：

通常选择较高的吸气流速(60~100L/min)，以实现吸呼比达到1:2或1:3，延长呼气时间，同时满足AECOPD患者较强的通气需求，降低呼吸功耗，改善气体交换。AECOPD常用的流速波形主要是递减波，对于COPD患者,递减波与其他两种波形相比，具有能降低Paw、减少死腔量和降低PaCO₂等优点。

(4)PEEPe：

加用适当水平的PEEPe 可以降低 AECOPD 患者的气道与肺泡之间的压差。控制通气时 PEEPe一般不超过 PEEPi 的80%，否则会加重 DPH。临床可采用呼气阻断法测量静态PEEPi;也可常采用以下方法进行设定:在定容通气条件下从低水平开始逐渐地增加PEEPe,同时监测平台压，以不引起平台压明显升高的最大PEEPe 为宜如果无法测定PEEPi，可设置 PEEPe为4~6 cmH₂O。

(5)FiO₂：

AECOPD通常只需要低水平的FiO₂，就可以维持基本的氧合。若需要更高水平的FiO₂，来维持患者基本的氧合，提示存在某些合并症和(或)并发症，如肺炎、肺不张、PTE、气胸和心功能不全等

注意事项

①在对AECOPD患者呼吸支持过程中,应密切监测患者的呼吸频率、血气、心率等，确保当前治疗的有效性。并及时调整呼吸机参数，当前治疗效果不佳时，应及时更换治疗方案。

②在治疗过程中，需要实时监测SpO₂或动脉血气，以调整氧流量，确保血氧水平合适。对于高碳酸血症患者，应避免氧气浓度过高，避免呼吸中枢抑制进一步加剧二氧化碳潴留。

③需做好气道管理，确保患者的气道畅通，帮助改善通气

参考文献

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