前言：在网络咨询或临床门诊时，总会不断碰到无比仔细的患者，他们对于自己查出的肺结节，到底有几颗、到底相差几毫米，与前次比与前前次比到底有没有长大1毫米、到底有没有实性成分、CT值到底是多少等等问题无比在意。但我老是说，这些都不必过于在意，因为细微的差异不影响临床决策。比如不管6毫米还是8毫米，也不管CT值是负700还是负600，反正仍风险低，仍只需随访，那何必在意这类小的差异？但该细致的时候，医生却不能马虎。就如今天分享的这位结友，其实术前检查全都没有专门提到过次病灶，但术前阅片时，我觉得怎么看上去有点怪，遂逐层观察其形态，发现也要考虑肿瘤范畴的，所以手术时就一并处理了，免去了不久后又得再次手术的可能性。

病史信息：

主  诉：发现肺部阴影1月余。

现病史：患者一月余前当地医院体检行胸部CT提示“右肺下叶类结节灶，肿瘤性病变可能，左肺下叶结节，倾向低危，左肺下叶局限性肺气肿”，患者无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适。10天前患者于当地医院复查胸部CT提示：“右肺下叶结节较前饱满，肿瘤性变考虑，左肺下叶结节较前相仿”。今患者为求进一步手术治疗我院门诊就诊。患者现无明显不适，为求进一步诊治，拟“双侧肺部阴影”收入我科。    患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。既往高血压病史30年余，自行服药控制，具体药物不详，血压控制良好。

影像展示与分析：

先看主病灶情况：

病灶出现，整体轮廓较清，胸膜略有牵拉。

密度不均匀，胸膜有轻微牵拉，边上有磨玻璃成分。

混合偏实性密度，瘤肺边界清，胸膜有牵拉。

表面不平，有小血管进入，整体轮廓与边界清。

明显胸膜牵拉以及血管进入，灶内密度不纯。

边缘毛糙有细毛刺，灶内密度不均；胸膜牵拉以及表面不平；黄色箭头示细支气管截断的样子。

血管征以及胸膜凹陷征。

轮廓与边界清，灶内有小空泡征。

多支血管进入，灶内密度不均。

胸膜牵拉，表面不平，血管进入并有异常增粗。

此层见血管穿行，但整体显散。

边缘区轮廓稍显不清。

其他病灶情况：

右下脊柱旁怎么也像有磨玻璃结节？但此处正常CT也是略显有慢性炎似的征象的，可这个病人明显结节状，还表面有细毛刺似的。

左下微小磨玻璃结节，胸膜下，轮廓与界限较清，像肺泡上皮增生。

左上胸膜下实性微小结节，缺乏膨胀性，考虑良性；右上叶微小淡磨玻璃结节似的，但太小，不确切。

次病灶连续层面观察：

紧贴脊柱处混合密度，趴在脊柱上，这不像结节状。

但有小血管似的，磨玻璃部分界限较清。但此类异常影像在正常人的CT上也挺常见。

密度较高，确实像血管进入。但病灶片状，趴在脊柱上。

此层显得更呈小片状了。

与脊柱间似乎有间隙在，另见微小血管进入这条索状的偏高密度影处。

有细小血管进入，但说不上异常增粗。病灶仍是小片状，条状。

磨玻璃成分密度淡且界欠清，整体就是条索状弯曲的。

上图见细毛刺明显。

病灶实性伴细毛刺，与脊柱间有间隙在。

病仍明显，从上到下，觉得应该是成片的。

表面不平毛刺，实性密度为主。

微小血管有，但无异常增粗。

病灶实性，边缘不光滑。

实性密度，片状，条状。

病灶实性，缺乏膨胀性。

上图呈结节状，表面不平，有少许磨玻璃成分。

结节状，密度高，边缘欠光滑。

与脊柱之间有间隙，表面有细毛刺。

表面不平，似有细支气管截断征。

边缘不平毛糙。

像慢性炎似的。

瘤肺边界欠清。

边缘区淡磨玻璃密度。

临床考虑：

1、诊断问题：主病灶是挺典型的恶性表现，而且应该是浸润性腺癌了的，当然不是太致密，仍是早期的可能性大；次病灶纵观应该是片状的，但局部有结节状，结节状的地方，表面不平毛糙，有细毛刺，有血管征，有细支气管截断的样子，此灶感觉不太舒服，但说不是必为恶性。其他结节不确切且风险低，目前不需要管。

2、手术问题：右下主病灶该考虑微创切除，由于仍有磨玻璃成分，且不太致密，大概率高中分化，位置靠边，该考虑楔形切除；次病灶术中需要探查，如果明显质偏硬的，那也要一并予以切除化验的。淋巴结可考虑采样送检。

最后结果：

杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队予以行胸腔镜下微创手术。由于次病灶存在，加上主病灶剖面肉眼看是浸润性腺癌的，送快速切片确定是浸润性癌后，再行右下叶切除加淋巴结清扫术（如果再加上次病灶楔形切除，余下的右下叶组织相对已经较少，而主灶又是浸润性腺癌，本就是切肺叶更符合指南精神，所以考虑切肺叶）。取出下叶标本后，检查发现次病灶处也显质偏硬。

主病灶表面观，明显胸膜皱缩，质硬。

剖面灰白，无包膜，肉眼看也是像恶性的。

次病灶剖面见也是灰白的，略显湿润，但也倾向恶性范畴些。

主病灶术中快速病理示腺癌，贴壁生长为主型。

次病灶术中快速切片示：大量组织细胞聚集，周边见肺泡上皮核浆比增大，符合不典型增生。

主病灶常规病理示：浸润性腺癌，腺泡型占30%，乳头型占30%，贴壁型占40%，中分化，累及脏层胸膜间皮层（PL2）。淋巴结采样未见转移。

次病灶常规病理示：不典型增生。

感悟：

这个病例之所以要分享，我想有几个原因是经验，也是可供同道或结友参考的：1、术前阅片时要提高警惕：如果没有次病灶也像恶性，按我之前的理念，这种靠边缘的，术中又报贴壁为主型的浸润性癌的，一般不太建议患者选择切肺叶，这样肺功能维护更好，恢复更快。但此例由于次病灶存在，也像恶性，若考虑一并处理，那主病灶较大的楔形切除前提下，再楔切次病灶，下叶切除也已经较多，再留下的组织舒展性较左，肺功能维护的作用有限；2、术后病理与术中快速有时候会存在程度上的差异：但医生决策行何种术式时，要综合考虑是否多发，主病灶密度情况、术中病理情况以及随访进展情况等。像此例虽靠边，能楔形切除，但一是术前影像上看，并不是磨玻璃密度为主，密度相对还是较高的，术中报贴壁为主并不一定完全准确，术后可能会升级病理类型。事后来看，有侵犯胸膜，又中中分化，贴壁只占40%，乳头与腺泡型占60%，回头来看也是切肺叶是符合指南精神的。