【摘要】

目的 评估富血小板血浆（PRP）与粒细胞集落刺激因子（G-CSF）在改善薄型子宫内膜患者冻融胚胎移植（FET）周期妊娠结局的临床效果。 

方法 回顾性分析2020年1月1日至2023年6月30日在我院生殖中心行IVF- FET周期中诊断为薄型子宫内膜的186例患者的临床资料。根据临床干预措施的不同，分为PRP宫腔灌注组（PRP组，105例）和G-CSF宫腔灌注组（G-CSF组，81例），比较两组患者在宫腔灌注前后子宫内膜厚度变化及其IVF助孕结局，包括临床妊娠率、生化妊娠率、持续妊娠率和早期流产率等。同时，按子宫内膜厚度<6.5 mm（重度薄型子宫内膜）和≥6.5 mm（轻度薄型子宫内膜）进行亚组分组，比较各亚组中PRP组和G-CSF组的子宫内膜变化及妊娠结局。 

结果 宫腔灌注后，PRP组和G-CSF组的子宫内膜厚度增幅分别为25.04%和18.32%，差异具有统计学意义（P=0.003）；两组患者的妊娠结局比较均无统计学差异（P＞0.05）。亚组分析结果显示，在重度薄型子宫内膜患者中，PRP亚组的内膜厚度增幅显著高于G-CSF组（31.23% vs. 22.34%，P=0.009），其妊娠结局比较均无统计学差异（P＞0.05）；在轻度薄型子宫内膜患者中，PRP亚组的内膜厚度增幅仍显著高于G-CSF组（19.52% vs. 13.11%，P=0.033），其妊娠结局比较均无统计学差异（P＞0.05）。

结论  PRP与G-CSF宫腔灌注均能有效改善薄型子宫内膜患者的FET周期妊娠结局，其中PRP在增加子宫内膜厚度方面表现更佳，表明PRP宫腔灌注是一种有效的治疗选项。

在人类辅助生殖技术（ART）中，冻融胚胎移植（FET）是重要的组成部分，而子宫内膜的状况是影响FET结局的重要因素，尤其是薄型子宫内膜，已被证实与较低的妊娠率和较高的流产率有关。近年来，宫腔灌注被用于改善子宫内膜环境，以提高FET的成功妊娠率。

粒细胞集落刺激因子（G-CSF）是一种重要的生物活性物质，能够刺激骨髓产生更多的粒细胞，增强机体的免疫力。上世纪90年代研究发现，G-CSF能够提高胚胎移植成功率。基于国内外大量的临床观察数据，G-CSF宫腔灌注可以有效提高薄型子宫内膜患者的助孕结局，几乎成为目前临床医生首选的针对薄型子宫内膜的治疗措施。富含血小板的血浆（PRP）是一种富含血小板和生长因子的血液制品，上世纪70年代PRP开始用于心脏手术促进创伤愈合，此后被广泛应用于口腔外科、整形外科、运动医学等。PRP宫腔灌注在生殖领域主要尝试用于反复植入失败（RIF）和薄型子宫内膜。本研究以G-CSF宫腔灌注作为对照，探讨PRP和G-CSF两种不同的宫腔灌注治疗方法对薄型子宫内膜患者FET周期妊娠结局的影响，以便为临床医生提供选择依据。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2020年1月1日至2023年6月30日在我院生殖中心行IVF-ET助孕FET周期中诊断为薄型子宫内膜的186例患者的临床资料。薄型子宫内膜诊断标准：既往至少两次自然排卵周期或促排卵周期卵泡成熟时内膜厚度<7 mm，或激素替代人工周期(HRT)准备子宫内膜时，足量雌激素持续用药12 d时内膜厚度<7 mm，即诊断为薄型子宫内膜。

纳入标准：（1）均为FET周期；（2）年龄≤42岁；（3）体质量指数 (BMI) 17～28 kg/m2；（4）诊断为薄型子宫内膜；（5）无移植困难。排除标准：（1）年龄≥43岁；（2）子宫畸形或严重宫腔粘连（不包括已经进行宫腔粘连分离手术者）；（3）存在子宫内膜息肉、 黏膜下子宫肌瘤、子宫腺肌症、 输卵管积水；（4）染色体异常；（5）G-CSF使用禁忌证者；（6）血液系统疾病；血常规提示Hb<90 g/L，血小板计数<100×109/L。

根据临床干预措施的不同，本研究将186例患者分为PRP宫腔灌注组（PRP组，105例）和G-CSF宫腔灌注组（G-CSF组，81例）。再以宫腔灌注前子宫内膜厚度6.5 mm为界，将两组患者各分为2个亚组，亚组1：灌注前子宫内膜厚度<6.5 mm，为重度薄型子宫内膜；亚组2：灌注前子宫内膜厚度≥6.5 mm，为轻度薄型子宫内膜。

二、研究方法

1.PRP制备方法：全程严格执行无菌操作，采用威高富血小板血浆制备套装，抗凝管抽取患者肘静脉血30 ml，留取1 ml全血以备各参数检测，其余全血利用WG-YLJ-II型离心机，启动P-PRP模式离心程序一，2000 rpm离心10 min；吸取上层血浆，启动P-PRP模式离心程序二，2000 rpm离心15 min；缓慢抽出上层血浆，至底部剩余3 ml血浆即为所需PRP。

2.宫腔灌注方法：（1）PRP宫腔灌注：向宫腔内置入输卵管造影管，注射水囊1～1.5 ml固定，经注药腔向宫腔内缓慢注入PRP 3 ml，注药结束后嘱患者继续卧床休息5～10 min，抽吸水囊，拔出造影管。（2）G-CSF宫腔灌注：向宫腔内置入人工授精管（COOK，美国），经人工授精管向宫腔内缓慢注入G-CSF（特尔津，厦门特宝生物）300 μg（0.5 ml），注药结束后拔出人工受精管，嘱患者继续卧床休息5～10 min。（3）PRP制备后有3 ml的灌注液，由于宫腔容积有限，需要造影管的球囊阻断宫颈内口，避免PRP溢出，PRP注入宫腔后保留5～10 min，再拔出造影管，避免PRP过早外溢。而G-CSF只有0.5 ml，通过人授管缓慢注入宫腔，由于体积较小，一般不会出现外溢现象。

3.妊娠结局判断：（1）胚胎移植术后第9/11天检测血HCG确定是否妊娠，HCG<5 U/L 提示未妊娠；（2）HCG≥5 U/L，此后出现血HCG下降，超声子宫内外未见妊娠囊提示生化妊娠；（3）血HCG升高后3周行超声检查宫内见妊娠囊，提示宫内妊娠；若妊娠囊位于宫腔外，提示异位妊娠；若出现2个以上卵黄囊，提示多胎妊娠；（4）在妊娠12周之前发生的难免流产、不全流产、完全流产以及稽留流产，提示早期流产；（5）妊娠时间超过20周继续妊娠，提示持续妊娠。

4.观察指标：（1）临床妊娠率=（妊娠囊例数/移植总例数）×100%；（2）生化妊娠率=（生化妊娠例数/移植总例数）×100%；（3）持续妊娠率=（妊娠时间超过20周例数/移植总例数）×100%；（4）早期流产率=（早期流产例数/移植总例数）×100%；（5）多胎妊娠率=（多胎妊娠例数/移植总例数）；（6）异位妊娠率=（异位妊娠例数/移植总例数）。

三、统计学分析

采用SPSS 27.0软件进行数据分析。计量资料如为正态分布，采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；偏态分布数据采用中位数（四分位数）[M(P25,P75)]表示，组间比较采用曼-惠特尼U检验（Mann-Whitney U test）。计数资料采用例数（百分比）进行描述，采用卡方检验，如理论频数过小，则采用Fisher精确概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

结    果

一、两组患者基本情况比较

本研究共纳入186例患者，分为PRP宫腔灌注组（PRP组，105例）和G-CSF宫腔灌注组（G-CSF组，81例）。两组患者灌注前在年龄、AMH、BMI、不孕年限、不孕类型、既往移植失败次数的比较均无统计学差异（P>0.05）（表1）。

（表1）

二、两组患者灌注前后子宫内膜厚度变化的比较

PRP组和G-CSF组的宫腔灌注前子宫内膜厚度平均分别为（6.15±0.62）mm和（6.06±0.58）mm，宫腔灌注后内膜转化日，两组子宫内膜厚度分别为（7.69±0.91）mm和（7.17±0.81）mm，内膜厚度增幅分别为25.04%和18.32%，组间差异具有统计学意义（P=0.003）（表2）。

（表2）

三、两组患者灌注后妊娠结局的比较

两组患者灌注后在妊娠结局方面，如临床妊娠率、生化妊娠率、持续妊娠率、早期流产率、多胎妊娠率和异位妊娠率等，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

（表3）

四、不同子宫内膜厚度患者中两种灌注方法的效果比较

1.不同子宫内膜厚度患者中PRP组和G-CSF组灌注前后其内膜厚度变化：亚组1（重度薄型子宫内膜）灌注后子宫内膜厚度增幅分别为31.23%和22.34%，两组间的差异具有统计学意义（P=0.009）；亚组2（轻度薄型子宫内膜）中灌注后内膜厚度增幅分别为19.52%和13.11%，两组间差异也具有统计学意义（P=0.033）（表4）。

（表4）

2.不同子宫内膜厚度患者不同灌注方法的妊娠结局比较：在亚组1（重度薄型子宫内膜）内，两种不同灌注方法的患者其妊娠结局均无统计学差异（P＞0.05）；亚组2（轻度薄型子宫内膜）内，两种不同灌注方法的患者其妊娠结局均无统计学差异（P＞0.05）（表5）。

（表5）

讨    论

近年来，我国不孕症的发病率呈逐年增高的趋势，2021年发表在柳叶刀的《中国女性生殖、孕产妇、新生儿、儿童和青少年健康70周年报告》指出，2007～2020年我国不孕症发病率已从12%升至18%。虽然辅助生育技术解决了很多家庭的生育问题，但是胚胎移植成功率方面仍然面临很多挑战，其中薄型子宫内膜就是其一。

薄型子宫内膜可能是由多种因素引起的，包括但不限于年龄因素，慢性子宫内膜炎，各种宫腔操作如宫腔镜下内膜息肉摘除术、宫腔镜粘膜下子宫肌瘤剔除术、人工流产术、清宫术等术后导致的损伤，长期使用口服避孕药等。薄型子宫内膜对胚胎移植的影响主要表现在影响胚胎着床，降低临床妊娠率，增加流产风险。Moshkalova等的研究表明，内膜厚度为7 mm时，是适于着床的子宫内膜厚度临界值，当子宫内膜厚度<7 mm时，女性成功妊娠的概率会明显降低。

目前对薄型子宫内膜的治疗主要有以下几种方式：药物治疗、物理治疗和手术治疗。药物治疗主要包括雌激素治疗、增加内膜血流灌注药物如阿司匹林、枸橼酸西地那非；物理治疗主要是盆底肌肉神经电刺激；手术治疗主要包括子宫内膜微刺激、宫腔灌注等。然而，以上各种治疗方式对于薄型子宫内膜患者的效果仍不确定。其中宫腔灌注治疗是近年来应用最广的治疗措施，不同的宫腔灌注方式之间的比较也有报道，但结论尚不完全一致。本研究的目的在于比较PRP和G-CSF两种不同的宫腔灌注治疗方法在薄型子宫内膜患者FET周期中的临床效果。

G-CSF是一种重要的生长因子，能够刺激造血干细胞分化为粒细胞和单核细胞，并可以促进它们的成熟和功能。近年来研究发现，G-CSF也对子宫内膜有重要的影响。2011年，Gleicher等首次报道了4例诊断为薄型子宫内膜的患者，经雌激素以及血管扩张剂治疗无效，尝试G-CSF宫腔灌注治疗后，除其中1例因宫角妊娠需要终止外，其余均成功获得妊娠。因此，G-CSF作为一种修复子宫内膜和改善内膜容受性的新方法引起学者们的关注。G-CSF可能通过刺激子宫内膜细胞的增殖，改善子宫内膜血流，促进子宫内膜细胞的修复和再生，调节免疫反应，减少子宫内膜的炎症反应等作用机制来改善薄型子宫内膜。临床研究表明，G-CSF宫腔灌注对于薄型子宫内膜患者的治疗效果是积极的。Xu等的研究报告显示，经过G-CSF宫腔灌注治疗的薄型子宫内膜患者，其子宫内膜厚度有显著增加，且妊娠率也有所提高。Xie等在2017年的研究中也得出了类似的结论，G-CSF宫腔灌注可以显著提高薄型子宫内膜患者的临床妊娠率和活产率。然而，也有一些研究对G-CSF宫腔灌注的效果持保留态度。Zhu等在2021年的研究发现，虽然G-CSF宫腔灌注可以显著增加薄型子宫内膜患者的子宫内膜厚度，但其对妊娠率和活产率的影响并不显著。

因此，临床研究中尝试了新的宫腔灌注方式。2016年，中山六院常亚杰等将PRP宫腔灌注用于薄型子宫内膜，进行了一项前瞻性病例对照研究，结果表明，PRP组的生化妊娠率、临床妊娠率、胚胎种植率较对照组均有显著升高。PRP中含有大量的生长因子，如血小板衍生生长因子（PDGF）、纤维原生长因子（FGF）、表皮生长因子（EGF）和血管内皮生长因子（VEGF）等，这些生长因子对于细胞增殖、迁移、分化和血管新生等生物过程具有重要的调节作用。在薄型子宫内膜的治疗中，PRP通过宫腔灌注的方式将这些生长因子直接送达子宫内膜，这些生长因子可能直接刺激子宫内膜细胞的增殖、促进血管生成，改善子宫内膜的血流供应，从而促进子宫内膜增厚。在临床上，有一些研究对PRP宫腔灌注对薄型子宫内膜的治疗效果进行了观察，发现PRP宫腔灌注可以显著增加薄型子宫内膜的厚度，提高患者的妊娠率和活产率。例如，Dogra等的研究发现，在接受PRP治疗后，患者的平均子宫内膜厚度增加了1.07 mm，而且在接受治疗的患者中临床妊娠率和活产率分别达到了20%和25%。Kim等的研究也证实了PRP的使用提高了患有难治性薄型子宫内膜患者的胚胎种植率、临床妊娠率和活产率。

本研究的结果表明，PRP宫腔灌注组在增加子宫内膜厚度的效果显著优于G-CSF宫腔灌注组（P<0.05），但灌注后两组间的妊娠结局差异无统计学意义（P＞0.05）。在亚组分析中，我们发现无论是轻度薄型子宫内膜还是重度薄型子宫内膜，PRP宫腔灌注组的子宫内膜厚度增幅均显著高于G-CSF宫腔灌注组。这可能表明PRP对于提高子宫内膜厚度的效果优于G-CSF，尤其在重度薄型子宫内膜的患者中，PRP可能有更显著的效果。而且基于大量的临床数据研究，我们相信，这种效果的提升与灌注的物质相关，而与灌注过程中具体的操作方式无关。尽管PRP能显著提高子宫内膜厚度，但在妊娠结局方面，两种灌注方式的差异并无统计学意义。这可能表明，提高子宫内膜厚度并不一定能改善妊娠结局，可能其他因素，如胚胎质量、内分泌、微环境、免疫因素等对妊娠结局有更直接的影响。

本研究结果证实了PRP宫腔灌注在增加子宫内膜厚度方面的优势，但对妊娠结局的影响与G-CSF并没有统计学上的差异，说明针对薄型子宫内膜的妊娠结局，不仅仅涉及内膜厚度的变化，还可能与宫腔内膜容受性及免疫微环境有关，而PRP及G-CSF或许在这两个方面有不同程度的改善效果，但目前仍缺乏证据进行个体化治疗选择。目前对于PRP宫腔灌注对薄型子宫内膜的治疗效果的评价仍然存在争议。这可能与研究的样本量、患者的基线特征、PRP的制备和使用方法、评价指标等因素有关，需要更多的高质量临床研究来进一步探讨这个问题。

PRP与G-CSF两种宫腔灌注治疗均可以改善FET周期的妊娠结局，效果相当。PRP宫腔灌注增加子宫内膜厚度的效果更佳。由于本研究为回顾性研究，样本量有限，我们的结论还需要通过更大样本量的前瞻性研究来进一步验证。

文章来源：

王蕾，赵红翠，徐阳，等.不同宫腔灌注方法对薄型子宫内膜患者冻融胚胎移植周期妊娠结局的影响[J].生殖医学杂志，2024,33(12):1614-1619.