患者病史

患者男性，70岁；外院前列腺MRI提示：前列腺增生，双侧外周带信号欠均匀。【检验】PSA：7.993⬆；遂行前列腺穿刺术。

 镜下形态

【A1】区域HE形态

【A2】区域HE形态

 

【A1】与【A2】区域的囊性腺体如何考虑？是萎缩改变？还是恶性腺体？

【B】区域HE形态

老年男性的前列腺穿刺标本：

非肿瘤性病变

• 良性前列腺增生

• 萎缩

• 腺病

• 炎症

肿瘤性病变

• 前列腺局部腺体高级别（HGPIN）

• 不典型小腺泡增生（ASAP）

• 前列腺腺泡腺癌...

 免疫组化

【A1】区域：

P504s（-）；基底细胞CK5/6（+）、P63（+）

【A2】区域：

P504s（+）；基底细胞CK5/6（-）、P63（-）

【B】区域：

P504s（+）；基底细胞CK5/6（-）、P63（-）

 最终诊断

前列腺腺泡腺癌（部分为微囊型），Gleason分级评分：3+3=6，WHO/ISUP分级分组：1级组。

 前列腺腺泡腺癌

定义

前列腺腺泡腺癌是一种起源于前列腺的恶性上皮性肿瘤，表现为分泌细胞分化，没有任何其他类型的前列腺癌成分，基底细胞通常不存在。

 

临床特点

1.好发于50岁以上男性。

2.大多数无症状，血尿很罕见；多数因血清PSA升高引起注意，或因良性前列腺增生经尿道切除术后偶然发现。

3.5-13%在发现时已出现转移：骨骼（75-90%）、肺、肝、胸膜、肾上腺。

 

肉眼观察

肉眼观察一般没有特征性的改变。

形态学诊断要点

前列腺腺泡腺癌病理评估几方面：

1、腺体的生长方式及腺腔内容物

• 小腺体、排列拥挤、在良性腺体之间浸润生长

• 腺腔内可见淡蓝色黏液、无定形嗜酸性物、类结晶体

小的恶性腺体（胞浆改变）在较大的良性腺体之间浸润性；淡蓝色黏液、无定形嗜酸性物质、类结晶体

2、细胞形态（细胞核和细胞质）

• 细胞核：核大、核深染、核仁明显、核分裂象

• 细胞质：多数深染、嗜双色、少数淡染（看“胞浆”是一种境界）

图左：核仁明显，胞浆嗜双色性；图右：细胞质淡染

 

其他支持癌的特征：

• 神经周围侵犯

• 肾小球样结构

• 黏液纤维间质增生（胶原微结节）

图左：神经侵犯；图中：肾小球样结构；图右：黏液纤维间质增生（胶原微结节）

3、基底细胞有无（通过免疫组化证实）

 

鸡尾酒三重染色：小的浸润性腺体AMACR（红色）阳性；相邻良性腺体中的基底细胞P63和34βE12（棕色）突出显示

前列腺腺泡腺癌少见组织学形态

世界卫生组织分类识别出前列腺腺泡腺癌4种看似良性的组织学模式：萎缩型（包括异常表达P63的癌）、微囊型、泡沫腺样型、假增生型。这些前列腺腺癌变体可能被误诊为良性疾病，尤其是当腺癌病灶很小时。在穿刺活检组织中诊断为前列腺癌症假阴性的病例中，2/3被漏诊的病例都是这些看似良性的少见组织学模式。

1、萎缩型前列腺腺泡腺癌

特征是细胞浆减少，类似于良性萎缩

腺体的浸润性或拥挤排列，显示出胞浆减少、核大和/或核仁明显

图A：有时腺体细胞核固缩，没有核仁，在大多数情况下，含有中等量的胞浆，这一发现是一个重要的诊断线索；Gleason分级评分：3+3；

图B：三重染色显示完全缺乏基底细胞，AMACR过度表达

2、微囊型前列腺腺泡腺癌

以恶性腺体扩张为特征，腺泡大小通常为经典型腺泡腺癌的10倍，可能类似于良性囊性萎缩，Gleason分级评分：3+3

 

肿瘤细胞常常表现出核不典型性，细胞核增大，核仁明显;偶尔会出现细胞核固缩和染色质致密，胞浆减少。腺体扩张呈圆形，通常与典型腺泡腺癌区域相混合

 

3、泡沫腺样型前列腺腺泡腺癌

当恶性腺体被误认成有泡沫状变化的良性腺体或泡沫巨噬细胞时，例如伴有泡沫状变化的部分性萎缩，或组织细胞和前列腺黄色瘤，可能会漏诊泡沫腺样型腺泡腺癌

 

通常含有大量的黄色瘤样或泡沫样细胞质，细胞核致密，通常与具有核异型性的非泡沫腺样腺泡腺癌合并；结构生长模式涵盖从Gleason 3-5

4、假增生型前列腺腺泡腺癌

乳头状凹陷，管腔起伏，分支类似良性前列腺增生

 

图G：可被误认为是常见的上皮增生、复杂的正常腺体或高级前列腺上皮内瘤变，应仔细寻找临近的常见小腺泡腺癌，并行免疫组化标记。

图H：假增生性腺癌显示出结构的复杂性包括乳头状凹陷、管腔起伏、分支。通常有明显的细胞核异型性，细胞核圆形，核仁突出。腺腔内淡蓝色黏液、无定形嗜酸性物质、类结晶体的存在有提示作用；Gleason 3

鉴别诊断：

前列腺萎缩性改变：是一种常见、与年龄相关的良性病变过程，但在形态上易被误诊为癌，主要指前列腺腺体萎缩，胞质减少。

2006年前列腺萎缩病变工作小组分类：单纯性萎缩、单纯性萎缩伴囊腔形成、萎缩后增生、部分性萎缩。

1.单纯性萎缩：

上皮细胞呈立方形或扁平，核浆比升高，染色质浓聚，低倍镜下呈嗜碱性，表现为小而深染的小腺泡聚集。也可分散排列，形态不规则或成角。

2.单纯性萎缩伴囊腔形成：腺腔扩张、大小不一，多为圆形，也可出现多个腺腔背靠背的情况。腺腔上皮细胞呈扁平状，核小，无显著核仁；基底层细胞存在。

3.萎缩后增生：低倍镜下形态与乳腺小叶相似。典型表现为一个中央导管周围围绕小而规则、排列紧密的腺泡。腺泡通常较小，呈圆形、卵圆形，形状和大小不一。腺泡上皮呈扁平立方样，胞质常嗜碱性，胞核轻度增大，可见较小颗粒状核仁。

4.部分性萎缩：与其他类型萎缩细胞细胞质在细胞核两侧和顶端均减少不同，部分性萎缩的胞质减少主要发生在细胞核顶端，而胞核两侧胞质透明，因此低倍镜下表现为一种淡染腺体而非深染腺体聚集，免疫组化可以显示基底细胞，但有时呈现断续的表现，P504s可以阳性。

胞质部分减少，透明，基底细胞不明显；34βE12标记基底细胞部分缺失，不连续

前列腺癌的诊断思路四部曲

第一步：评价正常

第二步：寻找异常

第三步：细胞的评价

第四步：免疫组化标记循证

参考文献及书籍：

1.《WHO Classification of Urinary and Male Genital Tumours 》 5th Edition.

2.Humphrey PA. Variants of acinar adenocarcinoma of the prostate mimicking benign conditions. Mod Pathol. 2018 Jan;31(S1):S64-70.

3.Kench JG, Amin MB, Berney DM, Compérat EM, Cree IA, Gill AJ, Hartmann A, Menon S, Moch H, Netto GJ, Raspollini MR, Rubin MA, Tan PH, Tsuzuki T, Turjalic S, van der Kwast TH, Zhou M, Srigley JR. WHO Classification of Tumours fifth edition: evolving issues in the classification, diagnosis, and prognostication of prostate cancer. Histopathology. 2022 Oct;81(4):447-458.  

4.Yang C, Humphrey PA. False-Negative Histopathologic Diagnosis of Prostatic Adenocarcinoma. Arch Pathol Lab Med. 2020 Mar;144(3):326-334. 

5.《临床病理诊断与鉴别诊断-泌尿及男性生殖系统疾病》