前言：今天这个病例分析有些特别，因为本来是安排在半个月以后再发布的。可是患者母亲及其本人多处在就诊咨询，许多专家告诉他是肺癌，要建议他手术，我怕他们坚持不住，所以早点做详细的分析，供他们参考。发起问诊的是结友的母亲，说是结友今年4月要入职日本东京某公司，结果前段时间“感冒”咳嗽较长时间，并检查发现肺部阴影，先后请多位大咖看过，有认为考虑炎性，也有认定基本就是肺癌，需限期手术。年纪才28岁，又入职日本某大公司，人生的精彩刚刚开始，怎么就得肺癌了呢？到底要不要手术？在国内手术好，还是到日本后手术好？还能再观察吗？需要再消炎治疗吗？母亲的心都碎了！

病史信息：

基本信息：

患者，男性、1997生。

问题/病情详细描述：

患者今年28岁，2025年2月3号左右出现咳嗽，咽痛明显，伴发烧、头晕、胸闷、拉肚子等症状，并持续了近十天。一直到了约18号经治疗后才好转。15号上医院检查时初次发现结节。当时他女友被传染，回北京后吃感冒药很快好转了。我（患者母亲）后来也被传染，吃了他女友推荐的咳嗽药水，喝了两次，也就基本控制住了。3月22号复诊，结节还在。 我想问问这个结节是什么性质的，是否需要立刻手术？

影像展示与分析：

我是先看2025年3月的影像（以下绿色箭头示病灶、桔色箭头示肺血管、黄色箭头示支气管管腔）：

病灶位置左下叶肺门处，磨玻璃密度，轮廓与边界清。

表面有浅分叶，瘤肺边界甚为清楚，内侧紧贴肺血管。

病灶磨玻璃密度，紧贴肺门部大血管。

表面不平，不光滑，血管虽然紧贴但与结节分界较为清楚。

病灶沿着血管壁延伸，感觉包绕着肺门部血管。

下叶段支气管壁与结节紧贴，支气管同壁较为光滑。

病灶表面不平，密度稍不均，紧贴肺门部血管，伸入支气管与血管间隙之间去。

上图更明显显示病灶蜿蜒伸入肺血管与支气管的间隙当中去，整体轮廓与边界清。

病灶内部密度稍显不均，部分密度似偏低，边缘界限清楚，与支气管管壁之间也没有间隙，与肺门部血管之间也无间隙。

病灶围绕着肺门部结构感觉“无孔不入”式向血管支气管间隙内生长，靠肺组织侧轮廓与边界清楚，病灶内部密度稍不均，未见确切实性成分，有少许偏低密度。

病灶密度总体稍显淡，支气管与血管间隙被充满的感觉，但本身病灶的膨胀性就是不够的。

较为边缘区域也是密度较淡的。

影像初考虑：

按此病灶的影像表现，从影像角度是要考虑恶性的，因为它符合我们一直强调的：整体轮廓与瘤肺边界清楚、浅分叶以及浸润性向外生长。但却有点感觉怪怪的，主要有几点感觉不是常见的恶性样子：一是肿瘤这样无孔不入方式向支气管血管间隙生长的较为少见；二是膨胀性感觉不够；三是灶内密度显得偏淡了点。所以一定要看看之前的影像到底是不是真的没有明显吸收好转或没有明显进展。

回头再看看2025年2月初发现时的影像：

病灶出现，密度略偏混合，轮廓与边界清。

沿着肺门部血管绕过去的。

轮廓与边界清，密度不均，感觉有少许偏实性。

混合密度，与血管和支气管也没有间隙，伸向支气管血管间隙中去的，但支气管管腔没有变形，没有明显内壁不光滑或侵犯的样子。

病灶有少许偏实性，特别是外围的一圈。充满到肺静脉以及段支气管的间隙中。

病灶缺乏膨胀感，与周围结构没有缝隙。

密度略不均，总体较3月份的要高点。

影像再考虑：

对比2025年2月时的影像，病灶密度从混合到基本上纯磨，说明是有所吸收好转的！这是非常关键与重要的迹象。

我的意见：

我想我们怎么来考虑问题：1、我一开始看2025年3月份的，这个病灶是混合磨玻璃密度，整体轮廓比较清楚，形态与影像与恶性是比较符合的。但是有两点不是太契合，一个是病灶沿着血管以及支气管间隙生长，肿瘤很少这个样子；第2个是有的层面，感觉虽然边界清楚但是聚拢性差了一点，就是说区域内感觉偏散了点。2、所以我要再对比一下之前的影像到底有没有细微的差别。所以再看了2月份的影像，发现绿色宽起来这几个层面，明显病灶要比3月份的时候整体密度要高，就是说3月份比2月份在关键的层面上面密度是有吸收变淡的。那么这样的话炎症的概率就明显增大。3、结合病时有长时间的咳嗽，有明显的呼吸道症状。用感染就能够比较好的解释他的影像表现以及前后对比有所变化的情况。大概会是比较特殊的感染，不是常见的普通细菌感染。我倾向的意见是：1、如果呼吸道症状已经轻微，那么就再间隔半年左右复查一下薄层CT，增强CT没有什么价值；2、如果呼吸道症状仍然没有痊愈，咳嗽仍较明显，建议气管镜肺泡灌洗，灌洗液送NGS检测，尽量明确致病微生物的具体类型，并予以针对性治疗。应该看看感染科或者呼吸内科。意见供参考！

后续交流：

我：看过的其他医生是怎么考虑的？

患：我儿子自己在网上咨询了上海第一人民医院的医生，他的结论跟您一样，炎症可以性大。关照目前什么都不要做，更不要做穿刺。至少三个月后再复查。我（患者母亲）也咨询了一个在我家乡每月来坐诊的上海第一人民医院主任医师，他的判断是早癌，认为在三个月之后要及时复查或者直接手术。上海某著名医院某个重量级别的专家来我这边本地医院做手术，放了几个号看门诊，我们去看了刚回来。他的意见是早癌。他问我儿子何时回国休多长时间假。我儿子说估计五一有段时间休假，元旦假期时间可能比较长。然后儿子说，他工作和住宿的地方靠近东大医院，是否可以去看看。这位教授说他二月份才从这家医院回来，还拿手机给我儿子看跟这个医院的胸外科主任的合影。教授关照我儿子，元旦赶紧回家做相关检查，他可以直接来手术。我的感觉是：看片三秒钟，只打开ct片瞄了一眼，没有问诊，没有前后仔细对比，草草看了一下就下结论是不是有点草率？我不敢说那个人判断正误，但凡事都有依据，有前因后果。如果严谨认真对待了，还是走眼了，那就是命运，我认命。这个是我咨询的上海第一人民医院的医生回复。我后来没有再联系他：

感悟：

这个病例到底会不会是肺癌，还是真的就是感染性？或许还得有时间再来证实。但我一直认为看肺结节，要该粗的时候粗，该细的时候细。有时根本不必太细致，什么大小相差几毫米呀、CT值有多少变化呀之类的。风险低时反正能随访，甚至都不必对比之前片子，因为最近的若是风险低的，更早的还会是癌，自己吸收好转吗？但如今天这种，又是必得细致再细致的，要找出影像上的蛛丝马迹，以及对比即使只有个把月，也不能只看影像报告说相仿，要自己仔细看影像，拿相同的层面对比到底有没有变化。我把几个层的前后对比放一起给大家看看：

是不是密度是变淡了的？当然变淡了！原来是倾向混合的，后面的基本上是纯磨的了。所以我认为十之七八是感染性的，何况还有呼吸道感染的病史呢！我总认为：看肺结节一是看影像表现的细节特征，二是疑难病例的影像要前后细致对比，三是要看与病史是否符合，能否解释得通。当然对于此例来说，若手术得切肺叶，若直接切了肺叶，结果是感染性的，年纪才28岁，还没有结婚，是该庆幸呢，还是该懊恼呢？退一万步讲，真的是肺癌，磨玻璃密度的基本等同于贴壁生长为主型，连肺泡壁也侵不透的，怎么能侵透支气管壁与血管壁呢？再随访下又何妨！