异位妊娠指受精卵着床于子宫腔以外的特殊部位妊娠。单侧输卵管结扎同时对侧输卵管切除术后发生结扎侧输卵管远端异位妊娠非常罕见。我们报道1例因2次异位妊娠史行左侧输卵管开窗取胚术+近端结扎术、右侧输卵管切除术后发生左侧输卵管壶腹部妊娠的病例，并就该类异位妊娠发生的原因、危险因素、预防措施进行总结分析和讨论。

一、病例资料

患者，33岁，因“同居8年，异位妊娠术后未孕2年余”于2023年9月在我院生殖医学中心行IVF助孕。

患者平素月经规律，12岁初潮，5~6 d/28 d，经量中等，轻度痛经。自然周期监测有优势卵泡，可排卵。患者2015年因计划外妊娠行药物流产，后避孕套避孕，2019年解除避孕。2019年11月28日因右侧输卵管妊娠于我院行腹腔镜下右侧输卵管切除术+盆腔粘连松解术。2020年8月输卵管造影提示“左侧输卵管造影弥散欠佳，右侧输卵管切除术后改变”。2021年6月19日因左侧输卵管妊娠于我院行腹腔镜下左侧输卵管开窗取胚术+左侧输卵管近端结扎术+盆腔粘连松解术。术后未避孕未孕2年。

2023年9月16日性激素六项：卵泡刺激素(FSH) 6.31 U/L，黄体生成素(LH) 5.15 U/L，雌二醇(E2) 123.5 pmol/L，孕酮(P) 0.83 nmol/L，睾酮(T) 0.43 nmol/L，泌乳素(PRL) 246.3 mU/L；抗苗勒管激素(AMH) 3.04 ng/ml。2023年9月23日宫腔镜检查示大致正常形态宫腔。男方精液检查无异常。本次助孕采用促性腺激素释放激素（GnRH）拮抗剂方案促排卵，获卵7枚，形成囊胚4枚，行全胚冷冻。2023年11月拟行冻融胚胎移植，自然周期方案准备内膜。末次月经2023年11月5日。2023年11月19日经阴道超声检查提示B型子宫内膜厚约9.9 mm，右卵巢内卵泡19.5 mm，左卵巢内未见大于10 mm卵泡；血清LH 61.33 U/L、E2 1 074 pmol/L、P 2.89 nmol/L；因个人因素取消周期。

2023年12月21日主诉少量阴道流血，自诉为月经来潮。2023年12月23日阴道超声检查提示B型子宫内膜厚约11.4 mm，双侧卵巢内均未见大于10 mm卵泡，盆腔液性暗区3.86 cm×2.11 cm；建议1周后复查。2023年12月29日自觉下腹坠痛，诉仍有阴道流血。2023年12月31日再次行阴道超声检查，提示左附件区探及2.8 cm×1.9 cm不均质回声块，边界尚清，形态规则，周边探及条状血流信号，子宫直肠陷窝探及液性暗区，深约2.9 cm，透声差（图1A）。血清β-HCG 1 333.0 U/L，初步拟诊不排除宫外孕，遂以“异位妊娠”收入院。入院后给予米非司酮及中药保守治疗，2024年1月3日复查血β-HCG 1 582.0 U/L，再次复查阴道超声，提示左附件区不均质回声块3.1 cm×0.9 cm，边界尚清，形态规则，周边探及条状血流信号，子宫直肠陷窝探及液性暗区，深约2.3 cm，透声差。鉴于β-HCG持续上升，包块较前增大，保守治疗效果不佳，于2024年1月4日行腹腔镜探查术，术中见盆腔内积血约100 ml，子宫正常大，表面可见炎性增生，后壁下段与盆壁腹膜疏松粘连；左侧卵巢正常大，左侧可见结扎后输卵管宫角端缺如，残存输卵管近端距宫角约3 cm，输卵管远端膨大约3.0 cm×1.0 cm大小，呈紫蓝色，伴少量活动性出血（图1B）；右侧输卵管缺如，右侧卵巢稍增大。遂行左侧输卵管切除伴输卵管妊娠去除术+盆腔粘连松解术。将切除组织放入标本袋，完整取出标本。台下剖视标本，见明显妊娠绒毛（图1C），术后病理报告左侧输卵管妊娠（图1D）。术后第2天复查血β-HCG 248.2 U/L，术后12 d血β-HCG 降至正常。出院时患者一般情况可，无阴道流血及腹痛，腹部穿刺口无红肿、硬结，已拆线，愈合好。出院诊断：左侧输卵管妊娠。

（图1）

二、讨论

异位妊娠指受精卵着床于子宫腔以外的特殊部位妊娠，发病率为2%~3%，是早期妊娠孕妇死亡的主要原因。异位妊娠以输卵管妊娠最为常见，其中输卵管壶腹部妊娠约占输卵管妊娠的78%，其他比较罕见的异位妊娠包括卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠、阔韧带妊娠、大网膜妊娠、膈肌妊娠、髂血管、肝叶妊娠等。

输卵管结扎术是一种安全可靠的避孕措施，双侧输卵管结扎术后再次发生异位妊娠的几率很低，据文献报道，输卵管结扎术后异位妊娠往往继发于体外受精-胚胎移植术后，受精卵着床于近端输卵管残端。行单侧输卵管结扎同时对侧输卵管切除术后发生输卵管远端异位妊娠者非常罕见。本文报道1例因2次异位妊娠行左侧输卵管开窗取胚术+近端结扎术、右侧输卵管切除术后发生左侧输卵管壶腹部妊娠的病例，并就该类异位妊娠发生的原因、危险因素、预防措施进行总结分析和讨论。

Ke等研究发现，有异位妊娠病史患者再次发生异位妊娠的风险增加17倍。孕产史、多次人工流产史、不孕史、盆腔炎病史、盆腹腔手术史也是异位妊娠发生的危险因素。一项多中心、随机对照研究发现，输卵管切除术和输卵管造口术后再次异位妊娠的发生率分别为5%和8%。异位妊娠的发生还与新鲜周期IVF助孕过程中的卵巢刺激呈正相关，随着雌激素水平的升高，异位妊娠的发生率增加，推测可能是雌激素促进输卵管上皮细胞分泌，增加了纤毛的蠕动性。因输卵管性不孕行IVF/ICSI助孕，也会增加再次异位妊娠的几率。本例患者不孕病史>2年，有2次异位妊娠相关输卵管手术史和盆腔炎病史，无疑会增加再次异位妊娠的风险。

输卵管妊娠的手术方式包括输卵管切除术和保留输卵管的手术（挤压术、造口术、切开缝合术、端-端吻合术、Gepfert手术）。输卵管结扎的方法有输卵管双折结扎切除法（Pomeroy 改良法）、抽芯近端包埋法、套袖结扎法（Uchida’s 法）、输卵管夹绝育法、套环绝育法、内凝绝育法等。患者本次异位妊娠发生于左侧输卵管壶腹部，手术探查结果提示左侧输卵管宫角端缺如，残存输卵管近端距宫角约3cm，已闭锁的输卵管盲端是否再通，受精卵通过何种途径种植于输卵管远端，仍存在疑问。朱小凤等认为，输卵管结扎后再次发生异位妊娠者，推荐切除患侧输卵管。该患者已冻存4枚胚胎，防止胚胎移植后异位妊娠的发生，故选择切除输卵管。

输卵管结扎术后同侧输卵管远端妊娠的机制不明确，有不同的观点。本例患者曾因左侧输卵管妊娠行左侧输卵管开窗取胚+近端结扎术，可能随着输卵管结扎后时间的延长，输卵管上皮细胞再生、增殖、浸润，使部分输卵管再通或形成输卵管瘘，精子从子宫腔通过左侧输卵管宫角瘘溢出，进入盆腔，右侧卵巢排卵后在盆腔内受精并着床左侧输卵管，或左侧输卵管远端残端拾卵后在左侧输卵管壶腹部受精着床。程力等对输卵管结扎术后再次异位妊娠者分析，认为上述机制均有可能。Yang等报告1例右侧输卵管妊娠接受右侧输卵管切除术及左侧输卵管结扎术后发生大网膜妊娠的患者，推测可能与输卵管残端再通或形成瘘管，子宫腔与腹膜后腔连通有关。Lin等报告1例腹腔镜下双侧输卵管绝育术后右侧输卵管远端妊娠的罕见病例，他们认为可能与输卵管微瘘形成、精子可以穿越进入而受精有关。

我们假定不除外的另一种可能是右侧输卵管切除后，右宫角盲端再通，精子进入宫腔后通过右宫角进入盆腔，通过左侧输卵管伞端进入壶腹部等待受精，或因盆腔严重粘连，左侧输卵管远端与右卵巢位置拉近，右卵巢排卵后卵子进入壶腹部受精。术中未见相关支持或排除证据。

另外精子也可能通过淋巴系统进入盆腔，与卵子形成受精卵，甚至胚胎也可能通过淋巴系统迁徙。Liang等报道一例双侧输卵管切除后IVF助孕发生腹膜妊娠病例，该作者通过CT扫描推测胚胎可能通过淋巴系统迁徙到腹膜妊娠，这一机制与子宫内膜癌的淋巴转移相一致。Pak等也通过研究发现，腹膜妊娠不能排除淋巴系统迁徙路径。

近年来，异位妊娠的发生率逐年上升，在临床工作中，即使双侧输卵管结扎术后或一侧输卵管切除并一侧输卵管结扎术，也要警惕异位妊娠发生的可能。这类情况虽属罕见，如不加以警惕，很可能导致误诊或漏诊，对患者的身心健康造成极大的伤害。我们对本例IVF助孕患者严密监测，通过进一步检查得以及时诊治，预后良好。根据国内外文献报道的有关罕见部位及低几率的异位妊娠，提醒妇产科医生不要被固定思维所束缚，提高警觉和重视，既要在临床诊治过程中对该病进行早期识别，又要积极反思既往行相似手术的全过程，找出存在的不足并加以改正，扬长避短，从而保护女性生殖健康。

文章来源：秦洪丹，王银凤，胡文英，等.输卵管结扎术后同侧输卵管壶腹部妊娠1例报道[J].生殖医学杂志，2024,33(12):1672-1675.