病史介绍

女性，30岁，因“下腹胀1周，彩超检查发现盆腔包块2天”入院。半年前于外院行“子宫内膜息肉”切除术。

专科检查：

妇科检查：外阴发育正常，无溃疡，无赘生物，阴道畅，无充血，分泌物少许，无异味，呈白色。宫颈光滑，无举痛，子宫后位，正常大小，活动佳，双附件未扪及明显增厚及包块。既往无肿瘤病史。

 辅助检查

盆腔MRI平扫+增强：

盆腔双侧附件区囊实性占位性病变伴侵犯盆壁，多系卵巢来源恶性肿瘤（卵巢癌可能大），请结合临床、肿瘤标志物检查。盆腔右侧髂血管旁占位性病变，多系转移性淋巴结。腹盆腔积液，盆腹膜增厚，多系腹膜转移瘤。

下腹部MRI平扫+增强（图1） ：

肝S6段占位性病变，系转移瘤或血管瘤。左肾小囊肿。腹腔积液，多发腹膜转移瘤，请结合临床。腹腔、腹膜后淋巴结增多。

图1 盆腔双侧附件区囊实性占位性病变。

 手术

行术中行双侧输卵管+左侧卵巢肿瘤切除术。

术中所见：

左侧卵巢增大与左侧输卵管粘连，左侧输卵管增大、增粗，大小约5x4cm，呈条索状，质脆，左侧卵巢内见一大小直径约6cm肿块，质硬；右侧输卵管增大、增粗，大小约5x4cm，呈条索状，质脆，右侧卵巢外观未见异常；盆腹壁及大网膜、阑尾外观未见明显肿瘤侵及。

 组织病理活检

1、大体肉眼观：

灰黄包块一个，5.0×5.0×3.5mm，切面灰黄灰白、实性、质地细嫩。

2、镜下观：

低倍镜下见肿瘤细胞弥漫性增生（图2）。中倍镜下肿瘤细胞弥漫性生长，其内可见深染的细胞与淡染的细胞，两种细胞分布均匀（图3）。高倍镜下肿瘤细胞呈巢片状、细胞形态一致、中等大小，胞浆少，染色质细腻（图4）。

图2 低倍镜下见肿瘤细胞弥漫性增生。

图3 中倍镜下肿瘤细胞弥漫性生长，其内可见深染的细胞与淡染的细胞，两种细胞分布均匀。

图4 高倍镜下肿瘤细胞呈巢片状、细胞形态一致、中等大小，胞浆少，染色质细腻。

3、免疫组化：

肿瘤细胞LCA(+)，CD20(+++)（图5），CD10(++)（图6），MUM1(++)，BcL-6(++)，c-Myc(约80%弱+)，Vimentin(散在+/-)，S0X-11(散在+/-)，ALK(-)，CD3(-)，CD56(-)，CK(-)，MP0(-)，TdT(-)，Cyc1inD1(-)，CD21(-)，CD34(-)，CD5(-)，CD99(-)，BCL-2(-)，Ki-67(>95%+)（图7）。

图5 免疫组化示肿瘤细胞CD20(+++)

图6 免疫组化示肿瘤细胞CD10(++)

图7 免疫组化示肿瘤细胞Ki-67(>95%+)

4、分子病理检查：

80%C-MYC 基因位点FISH检测(+)，可见断裂。

Bc1-6、Bc1-2 基因位点FISH检测(-)。

TP53 基因检测阴性(TP53基因未见缺失)。

 病理诊断

（左）卵巢B细胞非霍奇金淋巴瘤，高侵袭性，结合组织学形态、免疫组化及分子病理结果，支持Burkitt淋巴瘤；肿瘤累及(左、右侧)输卵管。

 讨论

1、概述：

英国外科医生丹尼斯·帕森斯·伯基特在非洲首次描述了伯基特淋巴瘤（BL）。这是一种与c-myc基因和免疫球蛋白重链基因之间的易位有关的恶性淋巴瘤，最常见的变异t（8；14)（q24；q32)。BL在儿童中更常见，而在成人中大细胞淋巴瘤和低级别B细胞淋巴瘤占主导地位。BL主要发生于结外，少数也可表现为急性白血病的症状。BL发病率约占所有淋巴瘤的 1%，而原发于卵巢的BL更为罕见。原发性卵巢淋巴瘤（POL）占非霍奇金淋巴瘤（NHL)的0.5%，占所有卵巢肿瘤的1.5%。

2. 临床病理特征

（1）临床特点

伯基特淋巴瘤可分为三种亚型：地方型、散发型和免疫缺陷相关型，每种亚型的生物学特征、形态学表现以及临床表现都不相同。地方型BL与EB病毒感染密切相关，多发于疟疾流行地区。散发性BL亚型主要在西欧和北美的年轻人（二、三十岁）。免疫缺陷相关型主要见于HIV阳性患者，也可能见于器官移植后的患者或原发性免疫缺陷患者。原发性和继发性疾病的生存率和进展不同，原发性BL的预后更好，有较高的存活率，因此鉴别原发性POL与继发性POL具有很重要的临床价值。

研究者提出了POL的诊断标准：

• 诊断时淋巴瘤应局限于卵巢或邻近的淋巴结或结构；

• 血液或骨髓中没有该疾病的证据；

• 远处受累应在卵巢受累后至少几个月出现。

Paladugu等人建议两次诊断之间至少间隔60个月。

（2）影像学

CT扫描显示低密度病灶，轻度增强；超声表现为非特异性低回声均匀结构。MRI显示均匀的肿块，T1加权像呈低信号，T2加权像呈稍高信号。

（3）病理学特征

大体观：

瘤组织呈鱼肉状，伴出血、坏死。

镜下观：

经典BL的诊断是基于中等大小的母细胞性淋巴样细胞、形态一致、染色质聚集、细腻、圆形细胞核和核仁明显，位于中央。具有高增殖率和混杂的含有凋亡碎片的巨噬细胞而形成“星空”现象。

免疫表型：

典型的形态谱显示高表达的B细胞标记：CD20、CD22、CD19和CD10，而细胞角蛋白和T细胞标记的阴性染色。诊断必须满足：1、Ki-67的增殖率约为90%；2、 MYC基因的断裂；3、CD10阳性；4、Bcl-2表达缺失。

分子遗传学：

MYC 基因重排。

3. 鉴别诊断

鉴于BL的形态学多样，在病理诊断中需与以下肿瘤进行鉴别：

（1）弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）：

原发于卵巢的淋巴瘤非常少见，约占女性淋巴瘤的0.2%-0. 55%，主要为弥漫性大 B 细胞淋巴瘤。BL 和 DLBCL 都瘤细胞中等大小，弥漫性分布，可见特征性的“星空现象”；瘤细胞大小较一致，核分裂相易见，巨噬细胞吞噬细胞碎片；瘤细胞 CD20 阳性表达， FISH 检测有 C-myc 基因异位。都起源于 B 细胞，所以 B 细胞标记物如 CD20、CD79a 等都呈阳性表达。组织学上两者都由单一的、弥漫的肿瘤细胞组成，且都可有“星空”现象。DLBCL的 Ki-67 也可有较高表达。因此，无论从组织形态还是免疫表型上两者鉴别都一定困难。DLBCL与经典型 BL的鉴别相对较易，但东方人的 DLBCL 可伴有BL样分化，可能误诊。如能见到一些体积较大的、有2- 3个大核仁的中心母细胞，瘤细胞表达bcl-2，Ki-67不超过 80%，可支持 DLBCL。但有一些病例需要通过FISH 检测C-myc 基因融合方能确诊。

（2）无性细胞瘤：

发生于卵巢的伯基特淋巴瘤需要与无性细胞瘤鉴别，无论是大体特征还是组织结构两者都很相像。无性细胞瘤是由单一的原始生殖细胞构成的肿瘤，肿瘤由单一的、多角形的、胞质淡染的、核大小一致的瘤细胞构成。瘤细胞聚集成巢状、条索状，被含有淋巴细胞的纤维间隔分开，约有1/4的病例伴有肉芽肿样结构。免疫标记多显示PLAP及CD117阳性，LCA 阴性。

（3）高钙血症型小细胞癌：

主要有小细胞构成的伴有高钙血症的未分化癌，典型者发生于年轻女性，2/3 的患者伴旁分泌性高钙血症。多数患者出现腹痛、腹胀等症状。镜检瘤细胞弥漫性生长，但也可呈小岛状、梁状或条索状。瘤细胞常形成滤泡样的腔隙，腔内有嗜酸性物质，细胞核核仁易见。10%-15%的病例出现灶性的良性或恶性粘液性上皮细胞。免疫标记EMA阳性，并不同程度的表达Vimentin和CK，而LCA阴性。

（4）神经内分泌型小细胞癌：

多发生于绝经期妇女，表现为盆腔或腹部包块。形态学上与肺的小细胞癌相似，并常伴有表面上皮-间质肿瘤。瘤细胞小而一致，胞质稀少，核分裂像多见，核的染色质呈细点彩状，无核仁，核间有压迹。免疫组化 CK及 NSE阳性，一部分病人 CgA 阳性，但 LCA阴性。

（5）粒层细胞瘤：

尤其是弥漫型，瘤细胞较一致，呈弥漫分布，但粒层细胞瘤可见 Call-Exner 小体。且免疫标记 LCA 阴性，α-inhibin 阳性，可与伯基特淋巴瘤鉴别。

4.治疗及预后

BL是一种侵袭性B细胞非霍奇金淋巴瘤，具有非常短的倍增时间，因此强化多剂化疗方案是BL患者最合适的治疗选择。

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