Hey guys，具有可视化功能的微聚焦超声（MFU-V；Ultherapy，Merz Aesthetics）旨在通过在皮肤表面下方1.5、3.0和4.5毫米深度沉积超声能量来提升和收紧皮肤。它适用于作为一种非侵入性美容治疗，以提升眉毛、颏下皮肤和颈部组织，并改善细纹和皱纹。MFU-V将超声成像功能与MFU治疗功能相结合。成像功能使用Deep SEE传感器，允许用户在治疗前可视化感兴趣的真皮和皮下区域，使用户能够确保传感器与皮肤正确耦合，并在需要时提供足够的治疗能量深度，避开骨骼和脂肪组织等结构。

该治疗功能将高度聚焦的低能量（<3J）超声波引导至治疗区域的特定组织深度（中深层网状真皮和皮下），从而避免更深部组织和上覆表皮。这种受控的超声波能量沉积会加热组织，并在特定的治疗深度产生一系列离散间隔的热凝固点（TCP）。该TCP线也称为处理线。所产生的TCP的最终效果是启动组织愈合反应（即增加胶原蛋白和弹性蛋白的合成），从而提升和收紧皮肤。

羟磷灰石钙（CaHA-CMC；Radiesse, Merz Aesthetics, Raleigh, NC）是一种无菌、无热原、半固体植入物，由悬浮在CMC凝胶载体（70%w/v）中的CaHA微球（30%w/v）组成。主要的再生成分是CaHA微球，它通过机械传导激活真皮成纤维细胞，从而增加成纤维细胞活性和细胞外基质蛋白沉积。当稀释或超稀释时，直接体积减少至接近于零，主要临床用例是生物刺激之一。稀释CaHA-CMC会增加微球的扩散，并且随着CaHA-CMC浓度的增加，随着更多的成纤维细胞被注射的微球激活，新胶原生成也会增加。多项研究探索了超说明书使用用生理盐水稀释（1:1）或超稀释（≥1:2）的CaHA-CMC来减少面部和非面部身体区域的皮肤松弛。还制定了共识指南，为使用CaHA-CMC作为再生治疗方法提供建议，以帮助促进真皮重塑并改善皮肤质量。

MFU-V和超稀释CaHA-CMC真皮注射剂已单独或组合使用，以刺激新胶原生成和弹性生成，改善皮肤松弛并诱导生物刺激。尽管进行了这些联合研究，但人们对治疗之间的最佳顺序和时间知之甚少。因此，作者试图通过以相反的治疗间隔用两种方式治疗两组，来定性和定量地确定这种联合治疗的最佳顺序。

方法

研究招募和随机化

该研究于2021年12月27日获得艾伦代尔研究审查委员会（Allendale研究审查委员会）的IRB批准。在研究登记之前以及每次治疗/程序均获得了所有研究参与者的知情同意。所有研究参与者均已签署书面照片同意书。患者提供了书面同意书，同意使用和分析他们的数据。该研究于2022年2月至2022年9月进行。

这项单中心、比较、队列、前瞻性试点研究共有12名受试者，分为2个组。年龄在35至65岁、下面部和颏下皮肤有轻度至中度松弛且符合纳入标准的女性被纳入研究。每次访问时都会测量每个受试者的身高和体重。主要纳入标准是受试者必须身体健康，没有明显的病史，他们必须是下面部和颏下组织的MFU-V和超稀释CaHA-CMC治疗的候选者和期望的，并且必须表现出轻度至中度的下面部和/或颏下皮肤松弛，可以通过非侵入性干预来改善，但不够严重，无法进行手术干预。每个受试者都必须满足预期治疗区域的MFU-V成像标准，以确保软组织在3个可用深度（4.5、3.0、1.5毫米）中的至少2个处可见。他们还必须表现出遵守研究要求的意愿和能力，包括遵守所有预先指定的指示、研究者指导的限制、预定的研究访问、拍照以及遵循治疗后护理指示。如果受试者在待治疗区域有植入物或假肢，或者在待治疗区域有开放性伤口或病变，包括活动性单纯疱疹，则受试者被排除。如果他们患有活动性全身或局部皮肤病，可能会改变待治疗区域的伤口愈合，例如严重或囊性痤疮，他们也被排除在外。任何有面部毛发、会干扰研究评估和/或在所需摄影中造成不一致的受试者也被排除在外。尽管这不是一项双胞胎研究，但目标是根据可比较的基线解剖结构和年龄，将受试者与另一组中的相应受试者尽可能匹配。

治疗方案

A组的6名参与者首先根据定制计划对下面部和颏下进行MFU-V治疗。六周后（±7天），A组中的每位受试者在同一区域接受1:2稀释度的超稀释CaHA-CMC治疗。每100cm²施用一个注射器并且对每个患者进行不超过1200个MFU-V线。B组的6名参与者在初次治疗就诊时，首先在下面部和颏下接受1:2稀释度的超稀释CaHA-CMC治疗。每100cm²一支注射器。六周后（±7天），B组的每位受试者根据定制计划接受MFU-V下面部和颏下治疗。每个患者进行的MFU-V线不超过1200。治疗后2±1天和14±3天进行电话随访。治疗后90±7天和120±7天对患者进行了亲自随访（图1）。在活检后14±7天拆线。

图1.本研究中使用的研究设计示意图。A组首先用MFU-V治疗，然后用超稀释CaHA-CMC治疗。B组首先用超稀释CaHA-CMC治疗，然后用MFU-V治疗。两组均在基线和初始治疗后120天进行活检。MFU-V，具有可视化功能的微聚焦超声；CaHA-CMC，羟基磷灰石钙-羧甲基纤维素。

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MFU-V也可用于中/下面部和颏下。根据主要研究者使用MFU-V的临床经验，研究者定制治疗方案以满足个体受试者的临床需求。主要研究者根据认为适当的情况调整以下参数：换能器能量水平（EL1-EL4）；施用的治疗线数量（尽管治疗整个下面部和颏下的治疗线总数没有超过1200条）；并使用传感器的组合（DS4-4.5mm；DS7-3.0mm，和/或DS10-1.5mm）。

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在使用MFU-V治疗之前，所有患者均接受500mg对乙酰氨基酚（强效泰诺）和220mg萘普生（Aleve，拜耳医疗保健，新泽西州惠帕尼）进行预处理。在手术过程中，他们自行吸入一氧化二氮/氧气混合物（Pronox，50:50气体混合物），这是一种耐受性良好且安全的轻型镇痛药物，有助于提供舒适感并缓解焦虑。在施用超稀释CaHA-CMC之前，所有患者均在治疗前使用20%利多卡因和5%丙胺卡因局部麻醉霜对下面部和颏下进行局部麻醉30分钟。在治疗前用外用酒精将其彻底清除。在筛选访视（基线）、第1天（治疗1之前）、6周随访（治疗2）以及治疗后第90天和120天的随访时，为每个受试者获取标准化照片。

图：微晶瓷单独治疗的收紧效果图示

定性分析

进行了其他定性评估，包括：FACE-Q对下面部和下颌线的满意度评分；FACE-Q患者感知年龄视觉模拟量表（VAS）评分；每个受试者的整体审美改善量表得分和研究者评级（sGAIS/iGAIS）。这些评估是在90天和120天的随访中进行的。治疗前还进行了FACE-Q评估。

FACE-Q是一套经过验证、标准化的患者报告结果量表，适用于接受面部美容手术的受试者。在本研究中，受试者通过2种FACE-Q仪器评估治疗结果：FACE-Q下面部和下颌线满意度以及FACE-Q患者感知VAS。两项FACE-Q评估均在治疗前以及治疗后第90天和120天完成。对于下面部和下颌线的FACE-Q满意度，计算总分（范围，5-20）；分数越高表明结果越好。然后对总分进行Rasch变换（范围：0-100）。FACE-Q患者感知年龄VAS是一种患者报告的结果工具，可测量患者在治疗前后相对于实际年龄的感知年龄。

治疗研究者使用iGAIS根据第90天和120天的评估与基线照片之间的比较来评估治疗区域的整体美观改善。接受治疗的受试者使用治疗第1天（治疗前）拍摄的照片评估其在sGAIS量表上的整体美观改善情况，并与第90天和第120天的美容结果进行比较。如果受试者回答“没有变化”或报告恶化程度在sGAIS上，提出了一个后续问题，要求受试者提供此评级的理由。总结了由研究者和受试者完成的第90天和第120天的GAIS评估。GAIS分为以下几类：“改善”（分数，+1至+3）、“无变化”（分数，0）和“恶化”（分数，-1至-3）。

图：微晶瓷单独治疗的收紧效果图示

组织学分析

在筛选访视（基线）时，注射局部麻醉剂（1%盐酸利多卡因和肾上腺素1:100,000，用碳酸氢钠和8.4%碳酸氢钠缓冲，体积比为1mL:10mL）后，每位患者均接受2mm注射。中线颏下后1cm处打孔活检。在120天的随访中，在中线颏下后3厘米处重复了这一过程。使用苏木精-伊红和Verhoeff VanGieson染色进行组织学评估来评估标本，并由皮肤病理学家（PC）进行分析。使用ImageJ FIJI（美国国立卫生研究院，贝塞斯达，马里兰州）对组织学样本进行定量评估。在两个时间点分析两张组织学载玻片（浅层和深层）（每组12个样本）。定量分析遵循经常用于评估和量化组织学切片的方案。简而言之，对染色剂进行颜色解卷积以分离出感兴趣的颜色（黑色表示弹性蛋白）。对图像进行阈值处理并分析真皮内定义的感兴趣区域内的集成密度和覆盖面积。

统计分析

使用GraphPadPrismv.10.2.3（GraphPadSoftware，波士顿，马萨诸塞州）进行统计分析。为了比较染色强度的总体变化，计算了两个深度的平均变化。当比较同一组内的2个时间点时，采用配对t检验。当比较2个不同组之间的平均值时，使用未配对t检验。当比较多个组或跨多个时间点时，采用了双向方差分析。序数数据以整体的累积部分表示，总计为100%。对每个主要测试进行了适当的事后测试，显着性表示为：NS=不显着、*P<.05、**P<.01、***P<.001和****P<.0001。所有图表均为原创，由作者准备。

图：微晶瓷单独治疗的收紧效果图示

结果

临床结果

所有筛选参加研究的患者都完成了整个研究，没有出现意外的并发症或不良反应。从基线到120天随访，体重或整体健康状况没有显着变化。在整个研究过程中，所有研究参与者的体重指数保持稳定。表1总结了人口统计数据。A组和B组的受试者年龄范围为46至58岁和39至62岁，平均年龄分别为50.3岁和51.2岁。每组患者的临床照片代表如图2A-H所示。

图2.（A）A组中的一名58岁女性（MFU-V，随后是CaHA-CMC），治疗前下面部中度松弛，（B）治疗后120±7天。（C）B组中的一名52岁女性（CaHA-CMC，随后是MFU-V）在治疗前下面部轻度/中度松弛，（D）治疗后120±7天。（E）A组中的一名49岁女性，治疗前下面部轻度/中度松弛，（F）治疗后120±7天。（G）B组中的一名43岁女性，治疗前下面部有轻度/中度松弛，（H）治疗后120±7天。MFU-V，具有可视化功能的微聚焦超声；CaHA-CMC，羟基磷灰石钙-羧甲基纤维素。

表1：患者人口统计和治疗特征

每个患者都经历了主观感受，研究人员报告基于iGAIS和sGAIS在90天和120天的随访中有所改善；选择患者的改善如图3A-D所示。关于iGAIS，在90天时，A组6名患者中有3名获得1分改善，6名患者中有3名获得2分改善，6名患者中有2名获得1分改善，6名患者中有4名获得2分改善。6名患者在120天时改善了2分（图3A）。B组在90天和120天时，6名患者中有3名获得1分改善，6名患者中有3名获得2分改善（图3B）。

关于sGAIS，90天时，A组6名患者中有2名获得1分改善，6名患者中有2名获得2分改善，6名患者中有2名获得3分改善，并且90天时A组6名患者中有2名获得2分改善，6名患者中有2名获得3分改善120天时，6名患者中有1分改善，6名患者中有4名有2分改善（图3C）。B组90天时，6名患者中有4名获得1分改善，6名患者中有1名获得2分改善，6名患者中有1名获得3分改善，6名患者中有4名获得2分改善，6名患者中有4名获得3分改善。120天时，改善1分，每6名患者中有1名改善2分，每6名患者中有1名改善3分（图3D）。

图3.（A）A组研究者GAIS评分（MFU-V后跟CaHA-CMC），（B）B组研究者GAIS评分（CaHA-CMC后跟MFU-V），（C）A组受试者GAIS评分，（D）B组的主题GAIS评分。GAIS，全球审美改善量表；MFU-V，具有可视化功能的微聚焦超声；CaHA-CMC，羟基磷灰石钙-羧甲基纤维素。

根据下面部和下颌线的FACE-Q满意度结果，A组从基线到90天的平均Rasch评分变化为48.67，而B组的评分变化为29.67，这表明在90天时，A组平均而言，他们比B组对自己的下面部更满意。然而，这种满意度在120天时确实有所减少，因为A组和B组从基线到120天的改善相当相似。当时，与基线相比，两组人的下面部和下颌线都有类似的改善，得分差异分别为39分和38分（图4）。患者还完成了Face-Q患者感知年龄VAS。根据这个量表，A组认为自己看起来平均年轻4岁，B组报告说，与基线感知年龄相比，120天后他们看起来平均年轻2.5岁。

图4.A组（黑色，左）和B组（蓝色，右）中报告FACE-Q下面部和下颌线满意度量表改善的受试者比例。

组织学结果

基于组织学分析，A组中的所有患者（100%）和B组中的大多数患者（83%）的弹性蛋白染色强度和弹性蛋白覆盖百分比面积都有改善（图5A-H）。A组的弹性蛋白染色强度整体增加了121.3%（P=.001），弹性蛋白染色面积增加了142.8%（P<.0001）（图5E、F）。B组的弹性蛋白染色强度增加了44.55%（P=.2182），弹性蛋白染色面积增加了62.83%（P=.1195）（图5G，H）。

图5.（A）A组治疗前的Verhoeff Van Gieson弹性蛋白染色（MFU-V，随后是CaHA-CMC）和（B）治疗后。（C）B组治疗前的Verhoeff Van Gieson弹性蛋白染色（CaHA-CMC，随后是MFU-V）和（D）治疗后。（E）A组弹性蛋白染色强度的变化。（F）A组弹性蛋白纤维覆盖范围的变化。（G）B组弹性蛋白染色强度的变化。（H）B组弹性蛋白纤维覆盖范围的变化。MFU-V，可视化微聚焦超声；CaHA-CMC，羟基磷灰石钙-羧甲基纤维素。

在这项研究中，从真皮浅层和深层采集了组织学样本，以确定多个深度治疗的效果。在A组中，真皮浅层和深层的平均弹性蛋白染色密度分别增加了127.97%和119.34%（图6A）。A组真皮浅层和深层的弹性蛋白覆盖面积平均分别增加了199.60%和119.33%（图6B）。B组真皮浅层和深层的平均弹性蛋白染色密度增加了99.99%和30.12%，弹性蛋白覆盖面积平均增加了135.94%和38.25%（图6C、D）。染色强度和弹性蛋白区域覆盖结果的汇总数据列于表2中和3.

图6.（A）A组中弹性蛋白染色强度随深度的变化（MFU-V，随后是CaHA-CMC）。（B）A组中弹性蛋白纤维覆盖率随深度的变化。（C）B组中弹性蛋白染色强度随深度的变化（CaHA-CMC，随后是MFU-V）。（D）B组中弹性蛋白纤维覆盖范围随深度的变化。MFU-V，可视化微聚焦超声；CaHA-CMC，羟基磷灰石钙-羧甲基纤维素。

表2.A组和B组的平均弹性蛋白染色强度（按整个样品和深度）

表3.平均弹性蛋白染色覆盖率表示为感兴趣区域的覆盖百分比

讨论

总体而言，A组（MFU-V，随后6周后超稀释CaHA-CMC）的iGAIS和sGAIS分数倾向于略高于B组（超稀释CaHA-CMC，随后6周后MFU-V）。

根据FACE-Q对下面部和下颌线的满意度结果，A组最初对下面部和下颌线表现出更高的满意度，但在120天时趋于平衡，两组在最终随访中都表现出相似的满意度。根据FACE-Q患者感知年龄VAS，A组平均感觉自己在120天时看起来年轻了4岁，B组平均报告在120天时看起来年轻了2.5岁。

这项研究还揭示了MFU-V和CaHA-CMC联合治疗的组织学效应的见解，组织学效应反映在临床结果中，这意味着弹性蛋白的更大改善与美学结果的整体更大改善同时发生。作者还观察到基于治疗深度的弹性蛋白合成差异，较深的治疗平面具有更多的弹性蛋白，但浅表平面的弹性蛋白合成总体增加更大。这一发现强调了针对整体生物刺激的表层和深层组织的重要性。

根据作者的结果，作者假设MFU-V上调HSP47，并且伤口会吸引成纤维细胞。如果MFU-V导致真皮中存在更多成纤维细胞，那么当注射CaHA-CMC时，可能会发生更多细胞-材料相互作用，从而在MFU-V后注射CaHA-CMC时可实现更大的再生益处被执行。另一方面，CaHA-CMC刺激的新胶原生成以及MFU-V可能会由于MFU-V的热损伤而导致新胶原蛋白和弹性蛋白变性，至少暂时阻碍成纤维细胞的功能。在B组的多个组织学样本中观察到这种现象，但在A组的任何样本中均未观察到这种现象，这表明同平面热能的传递可能会暂时损坏CaHA-CMC处理合成的细胞外基质纤维（图7A、B）。尽管两组之间存在组织学差异，但治疗医生（AD）并未注意到A组和B组之间的注射难易程度存在明显差异。

图7.B组样品的VerhoeffVanGieson弹性蛋白染色显示TCP沉积（红色箭头）及其放大图像，勾画出TCP的轮廓，其中（A）较深TCP内或直接邻近的透明化结缔纤维，以及（B）较深TCP内或直接邻近的透明化弹性蛋白纤维更肤浅的TCP。TCP，热凝固点。

这些联合疗法的实施和时机一直是争论的话题，并且通常在超稀释CaHA-CMC后的同一天使用MFU-V进行治疗。当需要分开治疗时，在这项研究之前仍然不知道哪种顺序可以带来更好的结果。作者的研究结果表明，MFU-V和超稀释CaHA-CMC是一种安全的联合疗法，只要选择适当的患者并在治疗过程中采用适当的技术，无论哪种顺序都可能取得成功的结果。然而，从患者和医生以及组织学的角度来看，进行MFU-V，然后在6周后进行超稀释CaHA-CMC可能会产生更好的结果。A组中观察到的弹性蛋白合成增加和美观改善表明，最初的MFU-V治疗可能为皮肤做好准备，以实现超稀释CaHA-CMC的后续再生效果。

局限性

尽管这项研究很全面，但仍存在一些局限性。12名参与者的小样本限制了研究结果的普遍性。更大的样本量将增强结果的可靠性和适用性。此外，该研究是在单个中心进行的，需要进行多中心研究以在不同的临床环境和患者群体中证实这些结果。随访期仅限于治疗后120天，可能需要更长的随访期来评估观察到的效果的持续时间。组织学评估基于有限数量的组织学样本（每位患者6个）。通过提取更多组织或增加样本量来增加样本数量将增强定量组织学分析的能力。

结论

这项研究表明，MFU-V和超稀释CaHA-CMC注射的顺序会影响下面部和颏下的治疗结果。作者的研究结果表明，先进行MFU-V，然后在6周后进行超稀释CaHA-CMC，与相反的顺序相比，可以获得更好的结果。这些发现可以指导临床医生开发结合MFU-V和CaHA-CMC治疗的最佳实践，并可能广泛应用于其他相继提供的基于能量的设备和再生生物刺激剂。建议未来进行更大样本量和更长随访期的研究，以进一步验证这些结果并探索导致观察到的差异的潜在机制。

参考文献

1. Doyle A, Looi I, Chu P. Microfocused Ultrasound With Visualization （MFU-V） and Hyperdilute Calcium Hydroxylapatite （CaHA-CMC） of the Lower Face and Submentum to Treat Skin Laxity: A Pilot Study Demonstrating Superiority of MFU-V First Followed by Hyperdilute CaHA-CMC. Aesthet Surg J. 2024 Nov 7:sjae226. doi: 10.1093/asj/sjae226. Epub ahead of print. PMID: 39511699.