前言：现在来问诊或门诊的肺结节患者中，有很大的比例会咨询可不可以不手术而选择消融？我们在公众号文章中其实也多次阐述过这个问题，我的想法是：1、看指南推荐；2、看共识意见；3、看经验积累。优先程度依次递减。由于不管卫健委2022年版的指南还是2024年版的中华医学会肺癌诊疗指南，对于不适合手术的早期肺癌都是推荐立体定向放疗，而没有推荐消融。在不同的的专家共识中，对消融或SBRT的推荐我在对比比较它们的适应证后总结过其实就是两个：一是患者坚决拒绝手术的；二是不能耐受手术的。第三个方面，我们从临床经验来看，也有许多安全消融后复发或效果并不好的。所以目前许多医生对消融的推荐是亚厘米结节，最好的磨玻璃密度的，说这样的效果好。但我想的问题是：这类结节本身随访都很安全，甚至有许多随访5年，甚至10来看都几乎没有什么进展或非常缓慢进展的，这类结节予以消融，随访3年或5年说没有复发，难道是真的能说明治疗的有效性吗？不治疗都不进展呢！所以我反复强调：1、消融是很好的局部治疗手段，但目前理论下只能作为手术的有益补充，能手术的仍首选是手术治疗，尤其是位于外周部位，能单孔楔形切除的病灶；2、过度推广消融会导致很严重的过度治疗，因为创伤小恢复快，容易被患者接受，但其中有许多或许只是无效治疗；3、消融最大的弱点有两个：一是消融后肿瘤有没有完全灭活无法评估；二是疤痕区域肿瘤有没有复发无法评估（更早发现复发）。今天分享的这个病例，又是一位位于外周本可考虑微创外科切除的，却选择了消融，结果4年后的今天，肿瘤复发了！

病史信息：

我梳理一下：1、2018年发现肺结节（大概是纯磨或混合磨玻璃密度）；2、随访了两年到2020年病灶有所进展，大小是1.4厘米，后于2020年9月份做了射频消融；3、2024年9月初原消融区病灶较前增大；4、消炎治疗后于2024年10月底复查，消融区病灶较9月初又有进展；5、再查PET提示消融区考虑肿瘤复发。

影像展示与分析：

2020年或消融前的影像没有提供，但有报告：

按描述是混合密度结节，大小1.4厘米，说明基本上含贴壁亚型，是早期肺癌，如果能手术切除，效果非常好的。

再看2024年3月影像：

左肺尖疤痕组织的表现，有囊腔样改变，前侧壁厚但缺乏膨胀性，毛刺细长是炎性毛刺的样子。

病灶壁厚无膨胀性，毛刺细长。

病灶囊腔样，后壁薄，毛刺细长。

病灶仍像疤痕，毛刺细长，形态不规则。

边缘区也是疤痕组织的样子。

再看2024年9月的影像：

整体病灶区域显得较前面大。

囊腔壁整体较前厚。

膨胀性仍不显著，边缘毛刺也仍细长，但囊壁都更厚。

内壁欠平整，总体较3月份有进展。

病灶看着不太舒服，囊壁增厚。

边缘区整体密度也较半年前增高。

最后看2024年11月的影像：

范围更大，空腔也扩大，囊壁增厚，内壁出现软组织影。

红色箭头示软组织影明显，囊壁整体上也较前增厚，毛刺仍较长。

此层显示向囊内突起的结节状软组织影表面明显不平，有膨胀性。

边缘些的区域样子。

显得杂乱，且较前有增大。

上图层面范围大，较散。

纵隔窗见结节是软组织密度，而且欠均匀。

PET-CT检查结果：

PET示左上消融术后：左上空洞型病灶伴实性部分代谢增高，结合既往CT，不除外肿瘤复发，建议穿刺活检。

其实到这里已经基本考虑是肿瘤复发了！

我的回复：

感悟：

患者77岁，4年前才73岁，本身是混合磨玻璃结节，长径1.4厘米，当时即便不处理，是否仍能到4年后的今天也还是没有转移，仍生活的好好的？很可能虽会再进展，但仍并没有致命或转移。由于没有当时的影像，到底实性占比如何无法评估。但我们能怀疑相应的治疗是不是无效治疗。我们来看有关消融或SBRT治疗在相关指南或共识中的描述与地位：

2022年版国家卫健委指南：

早期肺癌首选外科治疗，对于有严重的内科合并症，高龄，拒绝手术的患者可采用立体定向放疗。

中华医学会2024年版肺癌诊疗指南：

不适合手术或拒绝手术的早期非小细胞肺癌的放疗治疗，首选SBRT。

根治性外科手术切除是早期非小细胞肺癌的推荐首选局部治疗方式。高危患者身体功能状况可能无法耐受根治性手术切除时，应首先由包括外科医生在内的多学科团队进行讨论，决定其他局部治疗方式，如SBRT、冷冻和射频消融。

相关专家共识：

所以不管从哪个角度来讲，能手术的都是首选手术。不能手术或拒绝手术的再考虑SBRT，或消融。但这里的关键问题是：如何界定不能耐受手术？像今天分享的这位结友，2020年时73岁，是高龄吗？是不能耐受手术吗？如果是，那么72岁呢？70岁呢？或者68岁呢？以什么来界定。另一个问题是：传统开胸大切口肺叶切除加淋巴结清扫如果不能耐受，现在常见的磨玻璃结节，单孔、外周、楔形就能完整切除的是否仍是不能耐受？这是医生的理念问题以及导向问题！如果以事实为依据、以患者利益为中心，充分权衡利弊，考虑手术可能的并发症发生率与风险，以及消融可能导致的不利之处，相互比较权衡，我想才会有正确的选择。如果导向有偏差，选择就有偏倚，或许看似创伤最小的消融并不是有利于患者整体利益的。