对于动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）患者，目前欧美指南均推荐首选大剂量的高强度他汀治疗，若效果不佳再考虑联合治疗，而中国血脂管理指南则建议起始用中等强度他汀治疗，如低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）不能达标，再考虑联合胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）或PCSK9抑制剂。

近日，JAMA子刊发表的一项Meta分析表明，在ASCVD患者中，与高强度他汀治疗策略相比，中等剂量他汀联合依折麦布以及从中等强度他汀开始、逐步滴定到特定LDL-C目标值的靶向治疗策略（treat-to-target strategy），对于预防死亡或心血管事件同样有效，且可更显著地降低LDL-C水平，同时降低新发糖尿病和药物不耐受的风险。

作者指出，对于ASCVD患者，上述降LDL-C的替代策略可能是合理的选择，而不是高强度他汀治疗。

2023年中国血脂管理指南指出，他汀是降胆固醇治疗的基础，但其剂量增倍时，LDL-C降低效果仅增加6%，而且有潜在的副作用，如肝功能损害、肌病及新发糖尿病等。我国的CHILLAS研究提示，他汀增加1~2倍剂量并未进一步减少心血管事件。因此，结合我国人群对大剂量他汀的耐受性比欧美人群差，不建议使用高强度大剂量他汀治疗，推荐起始使用常规剂量或中等强度他汀。

该研究包含RACING、LODESTAR两项随机对照试验，前者在高危心血管病患者中比较他汀单药治疗与他汀联合依折麦布的降脂疗效和安全性，后者在冠心病患者中比较靶向LDL-C的他汀治疗与基于强度的他汀治疗。这两项研究共纳入8180例ASCVD患者，平均年龄为64.5岁，26.7%为女性。

RACING研究中的中等强度他汀联合依折麦布策略以及LODESTAR研究中的靶向他汀治疗策略被定义为降LDL-C替代策略。

分析显示，降LDL-C替代策略组和高强度他汀治疗组的主要终点事件（全因死亡、心梗、中风或冠脉血运重建的3年复合终点）发生率没有明显差异（7.5% vs 7.7%，HR=0.98）。

降LDL-C替代策略组患者治疗期间的平均LDL-C水平为64.8 mg/dl，而高强度他汀治疗组为68.5 mg/dl，两组有显著差异。

此外，降LDL-C替代策略组的新发糖尿病发生率（10.2% vs 11.9%）、因新发糖尿病启动降糖治疗（6.5% vs 8.2%）以及因药物不耐受而中断治疗或降低用药剂量（4.0% vs 6.7%）的患者比例均明显低于高强度他汀治疗组。

来源：

[1]Alternative LDL Cholesterol–Lowering Strategy vs High-Intensity Statins in Atherosclerotic Cardiovascular Disease: A Systematic Review and Individual Patient Data Meta-Analysis. JAMA Cardiol. Published online November 20, 2024.

[2]中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南（2023年）.中国循环杂志, 2023, 38(3): 237-271. DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2023.03.001