斑秃的病理机制复杂，至今尚未完全阐明。涉及遗传、环境、免疫等因素共同作用。与斑秃相关的重要基因有HLA-II类等位基因；ULBP基因，编码与自然杀伤细胞活化性受体(NKG2D)活化有关的配体；GWAS研究已发现139个与斑秃患者具有显著相关性的单核苷酸多态性位点；全外显子测序发现KRT82变异与斑秃显著相关。

斑秃的免疫机制涉及T淋巴细胞介导，多种免疫细胞及免疫分子失衡。研究表明毛囊免疫赦免破坏是斑秃发病的重要环节。斑秃的炎症启动与多种内外环境因素刺激有关，如微小创伤、感染、精神心理因素、微生态改变、神经炎症等刺激，均可引起IFN-γ和TNF-α等释放，上调毛球部MHC-I、II类分子。毛囊上皮的IFN-γ、MHC-I、MHC-II、趋化因子的表达增加及免疫抑制因子减少都会增加毛囊相关自身抗原的暴露。IFNγ和IL-15是毛囊免疫赦免崩溃的关键因子。MHC-I类分子的上调诱导CD8+NKG2D+T细胞(细胞毒性T细胞)的积聚。活化的NKG2D+CD8+T细胞分泌大量IFN-γ，后者通过JAK1/2信号传导促进毛囊上皮细胞中IL-15的产生。IL-15又通过JAK1/3信号传导刺激CD8+T细胞中IFN-γ的产生，形成正反馈， 与CXCL9和CXCL10等协同作用引起T细胞进一步募集，破坏毛囊免疫豁免并使大量炎症细胞浸润于毛囊周围。MHC-II类分子的上调诱导CD4细胞。另外，NK细胞亚群和“非常规”T细胞(iNK T细胞、γδT细胞、经典NK细胞和1型固有淋巴细胞)，均可产生大量IFN-γ，诱导斑秃发病。而调节性淋巴细胞亚群，如调节性T细胞、γδ Treg 细胞、NKT10细胞和毛囊周围肥大细胞等则维持毛囊免疫豁免。斑秃患者由于这些调节性T细胞功能异常使毛囊免疫豁免受破坏。同时斑秃患者可合并多种T细胞驱动的免疫性疾病如特应性皮炎(AD)、白癜风、银屑病、扁平苔藓、自身免疫性疾病等。

最新研究还发现，除Th1型炎症反应在斑秃发病中起主导作用外，Th2型炎症反应对于斑秃发病，尤其病程迁延不愈反复发作也发挥重要作用。大规模队列研究发现部分斑秃患者可合并以Th2为主的过敏性疾病，如AD、鼻窦炎、哮喘、鼻炎等，其风险与斑秃的发病年龄和严重程度相关。

斑秃的发病还与肠道菌群失调有关，斑秃患者肠道菌群中纤维素类杆菌、粪拟杆菌和挑剔真杆菌呈过度表达。重度斑秃患者头皮微生物群中葡萄球菌显著减少。 

斑秃的治疗包括局部治疗、物理治疗和系统治疗。治疗的目的是控制病情进展、促使毛发再生、预防或减少复发，提高患者生活质量。尽管斑秃治疗方法众多，但至今尚无特效药物，缺乏对所有患者均有效的方法。传统治疗由于不良反应较多且存在局限性。脱发面积较小的稳定期患者，如轻中度的单发或多发脱发斑片，可选用外用或皮损内注射糖皮质激素。其不良反应主要为局部皮肤萎缩、毛囊炎及色素改变等。外用米诺地尔适用于稳定期及脱发面积较小的斑秃患者，可与其他治疗联合应用，但避免单用于进展期斑秃。对于急性进展期和脱发面积较大的中、重度斑秃或全秃和普秃患者，可酌情系统使用糖皮质激素及免疫抑制剂。但需预防药物引起的垂体-肾上腺轴受抑制、骨髓抑制、肝肾功能受损等一系列不良反应。部分患者短期有效，但停药后复发率较高。对于脱发面积大、病程长的斑秃，传统治疗往往疗效差，难以根治。人们期待新的有效治疗药物的研发上市。 

JAK抑制剂特异性抑制毛囊上皮细胞中的JAK1/2以及T细胞中的 JAK1/3，不仅可以清除IFN-γ信号，减少IL-15和IFN-γ分泌，消除T细胞介导的免疫反应对毛囊上皮细胞的影响，阻止斑秃进展；还可维持毛囊于生长期，促进毛发再生。尤其对于重度斑秃或激素治疗无效的顽固性斑秃有良好的应用前景。口服JAK抑制剂治疗重度斑秃，目前已有较多病例报道及临床试验证实，如口服托法替尼(抑制JAK1/3)、鲁索替尼(抑制JAK1/2)和巴瑞替尼(抑制JAK1/2)，通过靶向特异性CD8/NKG2D起到治疗重度斑秃的作用。

由于重度斑秃患者对现有的JAK抑制剂治疗反应差异较大，包括第一代的JAK1/3、JAK1/2抑制剂以及第二代的JAK抑制剂，对于难治性斑秃并非全部有效，提示斑秃的病理机制存在异质性，个体差异较大，如何精准击中关键靶点仍需不断努力。 

基于部分斑秃患者可伴有Th2相关血清标志物如IL-4、 IL-6和IgE水平升高。此外，大规模队列研究发现部分斑秃患者可合并以Th2为主的过敏性疾病，如AD。度普利尤单抗通过阻断IL-4和IL-13的信号通路而阻断Th2型炎症反应。

章星琪教授团队研究发现，过敏原脱敏可降低尘螨过敏患者的复发性斑秃的严重程度。另外，也有病例报道采用肠道菌群移植成功治疗重度斑秃。

尽管斑秃的精准治疗仍然充满挑战性，但JAK抑制剂及生物制剂的问世，标志着斑秃的治疗开启了精准靶向的新时代。