Hey guys，今天又是罕见并发症开眼界的一天。来自韩国的麻醉医生，报告了两名有咬肌注射肉毒毒素病史的患者在麻醉诱导期间张不开嘴的病例。术前检查时气道评估无异常。作者已获得两名患者的知情同意，同意发表本报告。

案例一

一位28岁、体重65公斤的女性被安排进行宫腔镜息肉切除术。持续静脉输注瑞芬太尼和瑞芬太尼诱导并维持麻醉。确认意识丧失后，静脉注射罗库溴铵40mg。面罩通风良好；90秒后，作者确认尺神经上有4个计数为0的序列。尝试插入喉罩气道。尽管如此，患者的口腔不会张开超过1cm。作者额外注射了10mg罗库溴铵静脉注射。大约两分钟后，尝试插入带刀片3的KoMAC视频喉镜（韩国首尔，有限公司，KoMAC Co.，Ltd.）进行气管插管，但也没有成功。作者将视频喉镜更换为McGRATHTM（Medtronic有限公司，英国沃特福德）X3刀片。在第三次尝试中，通过施加更大的力成功插入刀片，尽管嘴不会进一步张开。气管插管采用6.5mm管（ShileyTM TaperGuardTM口腔/鼻气管插管；Covidien，Mansfield，MA，USA）。麻醉期间，患者的体温为36.2摄氏度，潮气末二氧化碳水平为30-35毫米汞柱。术后静脉注射sugammadex 120mg。在确认自我呼吸和苏醒后，患者拔管，嘴巴张开约三指宽。在康复室，患者报告称，在矫正方形下巴的八个月前，她的咬肌曾三次注射肉毒毒素。

案例二

第二个病例是一名53岁的女性，体重47公斤，接受环咽肌切开术。一年前，她因脑干出血接受了血管内栓塞治疗，从那时起，她就使用了气管插管。由于口咽吞咽困难，她在入院前大约三个月接受了咬肌和颞肌肉毒毒素注射。丙泊酚/瑞芬太尼连续静脉输注诱导并维持麻醉。确认意识丧失后，静脉注射罗库溴铵20 mg，并开始机械通气。定位后，耳鼻喉科医生试图插入Lindholm手术喉镜（Karl Storz SE&Co.KG，德国图特林根；垂直宽度，19 mm），但无法打开患者的口腔。在将喉镜更换为另一种类型（Nagashima Medical Instruments，Tokyo，Japan；垂直宽度，12mm）并施加高力后，能够插入喉镜。麻醉期间，没有证据表明身体其他部位的神经肌肉放松不足，血液动力学和呼吸参数以及体温都在正常范围内。手术结束时静脉注射sugammadex 100 mg后，患者能够自由张开嘴巴。

讨论

咬肌肌肉强直（MMR）是指由于下巴严重僵硬而无法张开嘴巴。当MMR在麻醉诱导过程中发生时，通常会怀疑麻醉深度不合适、肌肉放松不足或恶性热疗（MH）。在这些病例中，没有提示MH的迹象。恶性高热和MMR主要与挥发性麻醉剂和琥珀酰胆碱有关，但维库和罗库给药后很少报告MMR。先前向咬肌注射肉毒毒素被怀疑是MMR的原因。没有直接证据表明先前注射肉毒毒素的历史与服用非极化神经肌肉阻滞剂后的肌肉僵硬之间存在关联。因此，作者从以前的报道中推断出肉毒毒素诱导乙酰胆碱释放阻断、突触可塑性，破坏神经末梢可以增加对乙酰胆碱的敏感性。体外实验表明，肉毒毒素将含有e亚单位的成人型乙酰胆碱受体转化为含有c亚单位的胎儿型乙酰胆碱受体。胎儿型受体对乙酰胆碱的亲和力是成人型的*30倍。罗库溴铵作为竞争性乙酰胆碱拮抗剂未经治疗的肌肉神经肌肉接头中的乙酰胆碱受体。不与这些受体结合的乙酰胆碱可能占据肉毒毒素治疗肌肉的神经肌肉接头，并引起暂时性收缩。需要进一步的研究来证实这一假设。总之，作者对上述患者的经验表明，之前向咬肌注射肉毒毒素可能会对非极化神经肌肉阻滞剂产生反常的神经肌肉反应。

参考文献

1. Lee JY, Seo KH. Can previously injected botulinum toxin cause paradoxical masseter muscle rigidity after administration of a nondepolarizing neuromuscular blocking agent? Can J Anaesth. 2023 Oct 18. doi: 10.1007/s12630-023-02629-6. Epub ahead of print. PMID: 37853281.