病例资料

患者，32岁，G0P0，因“未避孕未孕6年，4次IVF失败”就诊于北京协和医院。

患者13岁初潮，平素月经规律，5 d/26 d，量中，痛经（+）。2011年诊断结核性胸膜炎，抗结核治疗半年后痊愈。2015年结婚，婚后未避孕。2016年因右侧卵巢巧克力囊肿行腹腔镜右侧卵巢囊肿剥除+盆腔粘连分离+宫腔镜检查+诊刮术，术中见右卵巢囊肿6 cm×5 cm×5 cm，粘连于右侧阔韧带及盆壁，内为巧克力样液体；输卵管通液见左侧通畅，右侧无美兰溢出。术后病理提示右卵巢子宫内膜样囊肿及增殖期子宫内膜。术后无药物治疗，性生活2~3次/周，未避孕未孕。超声监测有排卵。丈夫精液正常。

2017年于当地医院行促排卵，取卵7枚，培养6 d形成1枚囊胚（为何未新鲜胚胎移植原因不详），冻融胚胎移植（FET）后未着床。2019年于北医三院促排卵后取卵7枚，培养后形成卵裂期胚胎2枚，新鲜周期移植后未妊娠。2020年于北医三院促排卵后取卵6枚，形成卵裂期胚胎2枚冻存，促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）3针后再行移植仍未妊娠。2021年8月于北医三院再次促排卵后取卵7枚，培养囊胚未成功。2021年11月外院超声提示子宫4.9 cm×4.3 cm×5.3 cm，内膜厚0.6 cm。

2022年1月于我院检测性激素水平（月经周期第3天）：卵泡刺激素(FSH)9.28 U/L、黄体生成素(LH)4.35 U/L、雌二醇(E2)187.17 pmol/L、孕酮(P)2.10 nmol/L、睾酮(T)0.748 nmol/L、泌乳素(PRL)286.2 mIU/L，抗苗勒管激素(AMH)2.59 ng/ml。为了明确是否存在结构异常，患者2022年1月外院输卵管造影(HSG)见子宫双输卵管均显影，弥散片右侧似有管型存在，左侧造影剂聚集成团，但无积水表现。我院下腹部X线平片(俯卧位)示：盆腔内见多发片状、絮状高密度影，涂布不均（图1）。

（图1）

我院盆腔常规磁共振成像(MRI)示：子宫后倾，大小、信号未见明显异常，内膜无明显增厚，结合带完整（图2）。影像学评估未发现明确的结构异常。

（图2）

病例警示

一、反复胚胎种植失败（RIF）的常见病因

胚胎种植是成功妊娠的基础，是依赖于胚胎和子宫内膜之间双向信号精细协调的过程。RIF是指不孕症患者经历多个体外受精或卵胞浆内单精子注射（IVF/ICSI）周期并移植了多枚优质胚胎而未发生胚胎种植或临床妊娠。

RIF目前尚无统一的诊断标准，采用较广泛的是Coughlan等提出的“40岁以下不孕患者经历大于等于3个取卵周期，新鲜或冻融周期累计至少移植4枚优质胚胎而未能临床妊娠”。RIF的机制未明，可能是单因素所致，也可能是多因素共同作用导致，部分患者原因不明。其病因大致可以分为母体因素和胚胎因素。

（一）胚胎因素

目前优质胚胎的定义多为形态学评分评估，并未通过植入前遗传学筛查（PGS）除外遗传物质异常。本例患者4次取卵数均大于5个，但获得胚胎仅0~2个/次，虽然具体级别不详，但给人以“配子质量欠佳”的印象，与其卵泡期激素水平和AMH水平不甚匹配，更没有通过PGS筛选的可行性和证据。

胚胎自身因素导致的RIF约占1/3，以染色体核型异常多见。高龄妇女的囊胚总体质量较差，40岁女性的囊胚非整倍体率高达58%，43岁女性的非整倍体率高达83%；然而本例患者32岁，并无年龄的危险因素。与普通人群相比，RIF患者的染色体异常以易位、镶嵌、反转和缺失更为常见，其中易位最常见。因此，对于RIF患者检查夫妇双方的染色体核型非常有必要。本例患者未行染色体检查，有必要建议其与配偶进行相关筛查。

（二）母体因素

1.生殖系统解剖结构异常：子宫肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔粘连、子宫畸形和输卵管积水等都可能影响胚胎种植。

就本例患者而言，虽有结核病史，但第1次盆腔手术中未提示有输卵管结核相关改变，只是一侧“不通”；近期HSG显示双侧输卵管均有显影，而弥散片提示有可疑管型，结合其RIF病史，首先应进一步排除有无输卵管积水。

输卵管积水可能导致直接的胚胎毒性及子宫内膜容受性受损，以及机械冲洗等均可能影响胚胎种植。输卵管积水会使接受IVF的女性胚胎种植率、临床妊娠率及活产率降低50%。与无输卵管积水的女性相比，输卵管积水女性的妊娠丢失风险相对增加74%。

另外，子宫肌瘤可通过多种机制对胚胎种植产生不利影响，包括静脉充血、血管供应减少、肌层收缩增加、糖蛋白水平升高以及同源框基因A10(HOXA10)和白介素-10（IL-10）水平降低。

粘膜下子宫肌瘤可以使IVF后妊娠率降低70%。子宫内膜息肉是RIF最常见的子宫病变，与肌瘤相似，也可造成甘精蛋白增加和HOXA10和IL-10水平降低。先天性子宫发育异常，如双角子宫、单角子宫及子宫纵膈等也会影响妊娠，其中子宫纵膈是不孕妇女最常见的子宫畸形。

宫腔粘连可以阻塞输卵管或宫颈管，不利于精子进入，还能破坏胎盘发育，造成了8%的不孕症和38%的早孕胚胎丢失。对于RIF患者，需要进行相应评估和处理。

2.子宫内膜容受性：即使有高质量的囊胚，子宫内膜也必须有选择性和容受性才能最终达成胚胎种植。约2/3的RIF可能与子宫内膜容受性降低有关。子宫内膜容受性常被称为种植窗，是指子宫内膜在黄体中期的一段有限时间，这段时间内子宫内膜具有接受胚胎种植的能力，通常在排卵后6 d开始，持续 4~5 d。

子宫内膜病变、子宫内膜过薄、子宫内膜血流异常及子宫内膜异位症等都会导致容受性降低。子宫内膜厚度作为最常用的评价指标，预测临床妊娠的能力较差。子宫内膜容受性分析（ERA）结合个体化胚胎移植具有广泛前景。ERA是通过高通量测序、转录组分析及全基因组关联研究等分子基因诊断技术，判断子宫内膜容受性及种植窗时间的方法。在RIF女性中，可借助ERA技术来寻找种植窗，通过个体化胚胎移植来改善妊娠结局。

RIF患者中合并慢性子宫内膜炎（CE）的比例为7.7%~44%。CE患者子宫内膜中巨噬细胞、树突状细胞及调节T细胞的比例明显升高，进而影响内膜容受性。此外，慢性炎症可削弱蜕膜化作用并改变子宫内膜容受性相关蛋白的表达，破坏宿主免疫及子宫内膜微生物之间的平衡，干扰胚胎的正常种植过程；其主要治疗手段为经验性抗生素治疗。

3.免疫因素：胚胎种植需要母体-胎儿间的特异性免疫激活，涉及与基质细胞、腺体、动脉、巨噬菌体和子宫自然杀伤细胞（uNK）的相互作用。免疫细胞活动不足可能无法产生必要的种植反应，而免疫细胞活性过高可能导致胚胎排斥。

与RIF相关的免疫因素包括：辅助性T细胞1（Th1）和辅助性T细胞2（Th2）比例改变、uNK及巨噬细胞数量改变。相对来说，Th1细胞增加与胚胎排斥相关，而Th2细胞增加与妊娠密切相关。uNK细胞是实现胚胎种植和妊娠的基础，uNK细胞表达的杀伤性免疫球蛋白受体（KIR）与滋养层人类白细胞抗原C（HLA-C）相互作用，在调节血管功能、控制滋养层侵袭和促进胎盘发育方面发挥着重要作用。

RIF是一种多种免疫因素参与的异质性疾病，治疗应重视个体化。一般来说，Th1/Th2比值高的女性考虑使用免疫抑制剂，如他克莫司。羟氯喹也可改善Th1/Th2比值，提高胚胎种植率。NK细胞数/人类白细胞抗原（HLA）错配率高的女性建议使用静脉注射免疫球蛋白，可通过增加Th2相关细胞因子的表达，抑制NK细胞活性。

虽然许多研究表明个体化的免疫球蛋白治疗可提高妊娠率，但这些研究多基于队列研究及横断面研究，其有效性尚需前瞻性随机对照试验来明确。对于免疫活跃患者还可使用糖皮质激素及环孢素A，调节母体免疫状态。

子宫内膜中的大多数免疫细胞的数量、类型和激活状态高度依赖于激素环境，如子宫腺肌病、子宫内膜异位症等疾病造成的炎症信号可能改变类固醇激素驱动的子宫内膜基因转录和免疫细胞功能，导致组织内稳态失调。

此外，遗传和获得性血栓形成性疾病、心理因素、肥胖、饮酒和吸烟均有可能参与RIF的发生。

二、卵巢储备功能下降（DOR）的内涵与临床处理策略

随着年龄增长，会生理性地出现卵母细胞数量减少及质量下降，通常发生在女性40来岁年龄段中期。而DOR是指女性在特定原因影响下过早地出现卵巢产生优质卵母细胞的能力减弱，导致生育能力下降，同时伴有性激素的异常，可进一步发展为卵巢早衰。

DOR是女性不孕的常见原因之一，约占10%。其发病机制不清，常见原因包括放化疗、盆腔手术、自身免疫因素、遗传异常及社会心理因素等，且发病率呈逐年上升趋势。DOR常无明显临床症状，隐匿起病，可能仅表现为不孕症。

目前DOR尚无统一的诊断标准，临床上评估指标有年龄、基础FSH（bFSH）、AMH水平、窦卵泡计数（AFC）及抑制素B（INH-B）水平等。目前临床上多采用10 U/L<bFSH<40 U/L，结合低AMH、低AFC等检查辅助诊断。DOR不同于卵巢早衰，诊断的门槛更低，旨在早期警惕和干预，改善生殖预后；而卵巢反应不良（POR）是针对接受促排卵治疗的患者，根据她们对促性腺激素（Gn）的反应性来定义。

临床上面对DOR患者，首先要对其生活方式进行调整，生活及工作中注意减压，避免熬夜，保持愉悦的心情。治疗上，可以考虑激素替代治疗，消除高水平FSH对卵泡无排卵消耗过程的促进作用，降低FSH自身抗体，保护剩余卵泡。同时，低剂量雌激素可以刺激卵巢及垂体之间的正常反馈，增加卵泡对Gn的敏感性，重新恢复正常排卵。

对于DOR患者，也可考虑使用脱氢表雄酮（DHEA）、生长激素（GH）及中医药治疗等改善卵巢功能，但有效性尚待证实。有研究表明患有DOR的年轻女性（通常<35岁）即使卵母细胞数量减少，但卵母细胞/胚胎质量并不受影响，应鼓励及早生育，可考虑诱导排卵及辅助生殖。另外，应注意的是卵巢储备能力处于动态变化中，一次评估提示DOR并不能说明患者未来受孕能力低下

本例患者bFSH和AMH水平尚达不到DOR的诊断标准，但如前所述，在辅助生殖过程中其获卵、受精后胚胎发育情况并不理想，可能存在卵母细胞质量欠佳。患者未行染色体检查，下一步应建议完善染色体检查。现有的影像学评估未发现生殖系统解剖结构的明显异常，RIF可能与卵母细胞质量欠佳有关。此外还需考虑子宫内膜容受性及免疫方面等因素，必要时可进行相应检测。在排除RIF相关器质性病变后，还需要再次尝试获得足够的胚胎行胚胎移植，必要时可考虑PGS，但PGS的价值也并不明确。

文章来源：

陈欣，邓姗.反复胚胎种植失败1例及相关诊疗考量[J].生殖医学杂志，2023,32(5):767-770.