案例详情

患者，女，25岁，因头晕、双侧颞部疼痛、水肿就诊。患者3个月前曾在另一中心接受过双侧颞部和发际线内透明质酸填充剂、前额聚己内酯填充剂（Ellansé）注射以及双侧颧骨和外眦肉毒毒素注射（图1A ）。

图1A：面部的治疗部位；1、2：玻尿酸填充剂；3：额叶区域基于 PCL 的填充剂注射；4、5、6、7、8：肉毒毒素注射部位

玻尿酸填充后，她立即出现头晕和颞部疼痛。注射后，患者神志清醒，定向力良好，无言语障碍、视力丧失或皮肤缺损。当地医院没有进行玻尿酸溶解。患者在作者医院接受了颞部超声检查（图2A-C）。在超声波下，我们可以清楚地看到几个低回声区域，这是玻尿酸的表现。她接受了利多卡因、罗哌卡因和稀释 100 倍的亚甲蓝来缓解疼痛。然而，患者的临床症状并没有明显改善。

图2A-C

作者假设这些症状是由透明质酸栓塞相关的神经和血管压迫引起的；因此开始用透明质酸酶进行溶栓治疗。采用超声检查检测皮下透明质酸堆积情况，用26 mm长针在左右颞部和发际区注射透明质酸酶2次（每侧1.5 mL；1 UI/mL），如图所示图1B、C。

图1B、C：透明质酸酶注射区域；a：首次充满透明质酸酶的区域；b：第二次充满透明质酸酶的区域；c：用透明质酸酶第三次填充；d：第四次填充透明质酸酶

溶解三天后，患者再次接受双侧超声检查。结果显示，右侧颞筋膜深层低回声最大尺寸明显减小。左侧颞筋膜及前额中部皮下脂肪组织深层也可见低回声。所有 3 个区域均未表现出任何明显的血流（图 2D、E）。

图2 D、E

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治疗后患者症状好转，双侧肿胀消失。然而，患者仍出现持续性双侧颞部疼痛和头晕。溶解术两天后，疼痛也有所缓解，但患者报告双侧太阳穴和前额有明显的持续压迫感，并伴有困倦和疲劳。4 天后，患者还再次出现剧烈疼痛。脑内和血管检查未见异常。患者站立时症状加重，躺下时症状缓解。他们还伴有双侧发际内肿胀和麻木。

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患者被转至天坛医院神经内科并接受腰椎穿刺术。她的颅内压为130 mmH2O（正常范围：70–200mmH2O）。患者主诉恶心和皮下持续疼痛。按压双侧太阳穴时，疼痛、头晕加剧。伴有颞部麻木和牙齿酸痛。随后，作者用26 mm长的针头在颞后发际处注射2 mL（1 UI/mL）透明质酸酶两次，还在眉毛之间注射了0.3 mL (1 UI/mL)透明质酸酶（图 1B、C）。

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第二次注射透明质酸酶后，患者报告双侧压迫感显着改善。此外，还给患者开了口服普瑞巴林以缓解症状。透明质酸酶治疗后第 4 天和第 15 天的随访期间接受溶栓治疗后，患者报告头痛略有改善。然而，她仍然感到头晕和不适。后续随访中症状逐渐好转。2 个月后，患者报告头痛和头晕明显改善，10 个月后几乎完全恢复到基线。

讨论

透明质酸填充剂可被透明质酸酶溶解；因此，它们被认为可以在整容手术中安全使用。它们在临床实践中很受欢迎，因为它们持续时间较长，不需要频繁补充。它们也不需要过敏测试。本例患者接受玻尿酸填充后的主要症状是头晕、颞部填充区疼痛。面部填充引起的头晕主要是由血管栓塞引起的。

然而，该患者在进行头颅计算机断层扫描和磁共振成像时并未表现出任何明显的颅内梗塞。她的主观感觉也仅限于增强区域的浅层皮下层。因此，作者推测该病例的临床表现更有可能是由于太阳穴注射玻尿酸造成局部压迫所致。当注射到太阳穴时，透明质酸容易积聚在该部位，从而压迫血管并减少颞肌的血液灌注。此外，膜迷路位于骨迷路内，骨迷路位于颞骨岩部中。平衡的感觉和维持与该结构密切相关。它的损伤也会引起头晕。

颞部压迫可导致三叉神经受压，包括其下支和下牙槽神经。在本例中，患者报告颞部受压后出现明显牙痛，这对应于下牙槽神经刺激的临床表现。第一次尝试后，双侧太阳穴透明质酸酶多次进行溶栓治疗。随着两侧玻尿酸填充剂的尺寸缩小，患者的症状同时改善。因此，作者假设治疗有效。发际线填充剂溶栓后，患者病情持续好转。

此外，患者的前额还接受了基于聚己内酯的填充剂。她还报告了头晕和前额区域疼痛的感觉。这可能是由于填充材料压迫前额的神经和血管。患者低头时症状明显加重也可能与肩颈肌肉牵拉头皮内的神经和血管有关。溶解后，患者的病情有所改善，但明显的不适感仍然存在。这可能是由于周围神经组织长期受压，因为需要时间才能完全恢复。在治疗后第二个月和第十个月的随访中，患者报告颞部和额部区域的疼痛逐渐消失。

在这种情况下，作者能够使用超声检查来检测皮下透明质酸。但是，那发际线内的透明质酸填充剂只能在超声波图像上模糊地观察到。因此，注射透明质酸酶主要是通过患者的肿胀和疼痛感觉来指导，这并不是一种准确的注射方法。因此，作者建议透明质酸填充剂的使用应限制在发际线内区域，因为由此产生的并发症可能难以管理和治疗。

参考文献:

1. Zhuang J, Zheng Q, Hu J. Dizziness and Pain After Temporal Augmentation With Hyaluronic Acid. J Craniofac Surg. 2023 Jun 19. doi: 10.1097/SCS.0000000000009481. Epub ahead of print. PMID: 37336475.